1994.12.02. 16:47
Szajol
V43 1360
Az utóbbi évtizedek egyik legsúlyosabb hazai vasúti balesete Szajol állomáson történt 1994 decemberében. A közfeltûnést keltõ, tömeges baleset idõrõl-idõre ma is felbukkan a médiákban. Újságcikkek foglalkoznak vele, a televíziók az évfordulókon az áldozatok emlékére emelt emlékfalnál tartott helyszíni megemlékezésrõl tudósítanak, de a vasutasok számára oktatófilm is készült a balesetrõl.
1994. december 2-án 16 óra 47 perckor Szajol állomás II. sz. átmenõ fõvágányán áthaladtatni tervezett 613. sz. vonat 110-112 km/h sebességgel az I. sz. vágányra terelõdött. V43 1360 psz. mozdonya és elsõ kocsija a vágányon tovább haladt, a szerelvény viszont az 1. kocsi után szétszakadt. A leszakadt 8 kocsis vonatrészbõl 6 kocsi kisiklott, az utolsó 2 a sínen maradt. A siklott jármûvek a keresztmezõs elrendezésû felsõvezeték 2 tartóoszlopát kidöntötték, míg a szerelvénybe másodiknak besorozott kocsi – az elsõ sikamlott jármû – egy lakóépületbe, illetve a mellette álló felvételi épületbe csapódott.
A tömegszerencsétlenség következtében 27 személy a helyszínen életét veszítette, 6 fõ életveszélyes, 20 fõ súlyos,12 fõ könnyû sérüléssel került a szabadnapos munkatársaikat is berendelõ szolnoki MÁV és Hetényi Géza, karcagi Kátai Gábor, valamint ceglédi Városi Kórházba, 14 személyt elsõsegélynyújtás után hazaengedtek.* A Magyar Hírlap december 21-én, illetve 29-én számolt be arról, hogy a Hetényi Géza kórházba szállított sérültek közül 1-1 fõ elhunyt, így a halálos áldozatok száma 31-re emelkedett.
A mentést, közvetlenül a baleset bekövetkezése után az állomáson szolgálatot teljesítõ vasutasok és néhány utas, összesen kb. 10 fõ kezdte meg. Hõsies munkával több tucat sérültet és utast szabadítottak ki és helyeztek biztonságba a hivatásos mentõegységek érkezéséig. A további sérültek felkutatását, mentését és ellátását, illetve a holttestek felkutatását és kiemelését a Tûzoltóság (3 váltásban kb. 200 fõ, 20-25 településrõl), a Polgárivédelem, a Szolnoki Repülõtiszti Fõiskola hivatásos és sorozott állománya (134 fõ), a MÁV és a rendõrség munkatársai, valamint az Országos Mentõszolgálat által a több megyébõl a helyszínre irányított 40 mentõegység személyzete végezte. A kocsik roncsainak, valamint a sérült felvételi épület és a félig összedöntött lakóépület nyomán keletkezett romhalmaz teljes átkutatását az idõközben helyszínre érkezett civil és mentõkutyás egységek, valamint a Tatabányáról érkezõ 3 fõs bányamentõ és kutyás mentõcsoport végezte. Miután a mentõkutyák jelezték, hogy a romok alá szorult leszakadt kocsirészben van valaki, tûzoltók, katonák és polgári személyek élõláncot alkotva, kézi erõvel és kézi szerszámokkal kezdték meg a romok bontását, de már csak a beszorult személy holttestét tudták kiszabadítani.
Az este folyamán, a mentési munkálatok alatt az illetékes Polgárivédelmi parancsnok és a település polgármestere intézkedett a mentésben résztevõk pihentetésre és meleg itallal való ellátására – a hõmérséklet -12 C˚-ra süllyedt addigra – valamint a késõbbiekben az állomány étkeztetésre alkalmas hely kialakításáról.
Ugyancsak intézkedtek a váróteremben kiterített holttestek a Kilián György Repülõ-mûszaki Fõiskola egyik hangárjában kialakított gyûjtõhelyre szállításáról. A rendõrség munkatársai itt a hozzátartozók bevonásával végezték a halottszállító autókkal folyamatosan átszállított elhunytak azonosítását.
Idõközben megérkezett a Szolnok Vontatási Fõnökségrõl riasztott MD 1252 psz. „ezres” daru, majd késõbb befutottak Budapestrõl, az Északi Vontatási Fõnökségrõl (Budapest, Tatai út 95, ma Magyar Vasúttörténeti Park) riasztott MD 603 és MD 1253 psz. baleseti daruk is. Ezek megkezdték a siklott jármûvek beemelését és a pálya felszabadítását, illetve a már átkutatott roncsok bontását és szétvágását. Az illetékes szakszolgálatok dolgozói hozzáláttak a pálya és a sérült biztosítóberendezés, majd a késõbbiekben a felsõvezeték helyreállításának.
A balesetben 6 kocsi súlyosan megrongálódott és selejtezésre került. A jármûvekben, pályában, felsõvezetékben és biztosítóberendezésben keletkezett kár összege elérte a 300 millió, más források szerint az 500 millió, a helyreállítás költsége a 4 millió forintot.
Az esemény nyomán súlyos forgalmi zavar keletkezett, bár a forgalom 23.10-kor a VII. sz. vágányon dízel vontatással megindult. A teljes és részleges pályaelzárás ideje alatt 22 vonat kerülõ útirányon át, 65 vonat autóbuszos átszállással közlekedett.
A baleset idõpontjában a külsõ hõmérséklet -1 C˚, a sínhõmérséklet -3 C˚ volt. A látási viszonyok az év- és napszaknak megfelelõek voltak, a szabad- és a távolbalátás nem volt korlátozva. Az állomás fõnöke baleset bejelentési kötelezettségének eleget tett.
A Jász-Nagykun Szolnok Megyei Rendõrfõkapitányság Vizsgálati Osztály szakemberei az esemény okainak felderítését azonnal megkezdték. Miután 18.45-kor a területileg illetékes MÁV Budapesti Üzletigazgatóság Vasútbiztonsági Iroda balesetvizsgáló bizottsága is a helyszínre érkezett, a rendõrség irányításával közösen folytatták a munkát. A hetekig tartó vizsgálat során felmérték a vasúti pálya, a jármûvek és a biztosítóberendezés állapotát, elemezték a vonat közlekedésében érintett dolgozók tevékenységét, szolgálatra alkalmasságát és vezénylésük körülményeit, tanukat hallgattak meg és bizonyítási kísérletet is tartottak. A következõket állapították meg.
Szajolon 1970 óta Siemens rendszerû, ún. tológombos, vágányutas, elektromechanikus állomási biztosítóberendezés üzemel, fényjelzõkkel. Váltói vonóvezetékkel állíthatók, illetve reteszelhetõk az állítóközpontokból. Elágazó állomásként mindhárom irányba (Szolnok, Törökszentmiklós, Tiszatenyõ) önmûködõ térközbiztosító berendezéssel felszerelt vonalhoz csatlakozik. Hangrögzítõ berendezés nincs. A vonatforgalom lebonyolítását lehetõvé tévõ és az értekezést biztosító berendezések az esemény idején rendben üzemeltek. Az idõszakonként esedékes váltóvizsgálatokat rendben megtartották, a biztosítóberendezés forgalombiztos mûszaki állapotban volt.
Ezen a pénteki délutánon Szajol állomás az ilyenkor megszokott forgalmát bonyolította. Forgalmi irodájában 2 fõ forgalmi szolgálattevõ (rendelkezõ és külsõs), az állomás két végén lévõ állítóközpontokban 1-1 fõ váltókezelõ teljesített szolgálatot, a szükséges tolatási mozgások elvégzéséhez pedig 1 fõ állomási tolatásvezetõ volt vezényelve. Valamennyien Szajol állomása létszámába tartoztak.
A baleset elõtt alig negyed órával, 16.32-kor érkezett Törökszentmiklós felõl az I. sz. vágányra az M43 1011 psz. mozdonyból (törökszentmiklósi tartalék) és két fedett teherkocsiból (21 22 157 4333-8 Gbgs; 42 55 148 3554-4 Ggs) álló 63563. sz. tehervonat. Közlekedése során a biztosítóberendezés jól mûködött, utána a vágányút rendben feloldódott. A forgalmi irodánál a mozdonyvezetõ szerint lépésben haladó, a külsõs forgalmi szolgálattevõ szerint már megálló szerelvényt utóbbi „Távolodj tõlem” jelzés adásával a kapcsolókertig, mintegy 50-60 méterrel feljebb húzatta. Erre a hamarosan érkezõ 6033. sz. vonat le- és felszálló utasai miatt volt szükség, akik számára a vonat elõre húzatásával biztosítottak szabad peront és átjárást a váróterem és a II. sz. vágány között. Megállás után a vonatvezetõ, majd kicsit késõbb a mozdonyvezetõ is leszállt a mozdonyról és mindketten a forgalmi irodába távoztak. A püspökladányi fûtõházhoz tartozó mozdonyvezetõ itt az állomási tartalék szintén püspökladányi mozdonyvezetõjével kezdett beszélgetni, a vonatvezetõ pedig a szükséges teendõket beszélte meg a rendelkezõ forgalmi szolgálattevõvel.
A rendõrségi kihallgatások során késõbb felvetõdött, hogy a két kocsiból álló tehervonatot miért kellett az elsõ vágányra fogadni, amikor tudható volt, hogy az tolatást fog végezni az állomáson (átáll a VI. sz. vágányra), illetve miért volt szükség a kocsik átállítását a gyorsvonat érkezése elõtt megkezdeni? A rendelkezõ forgalmi szolgálattevõ elmondta, csak a vonat megérkezése után, a fuvarokmányokból tudták meg, hogy a vonat két Ferencváros rendeltetésû kocsit hozott. Az I.-re történõ vonatfogadást azzal indokolta, hogy azt M31-es továbbította és nem akarta a követõ személyvonatot elverni, míg a bal vágányról a jobb vágányra a 10 km-es lassújelen keresztül áthozza azt. A tolatást a személy- és gyorsvonat között azért rendelte el, mert Szajol felé egyik irányból sem volt útban vonat, a 613. sz. vonat részére Törökszentmiklós pedig még nem kért engedélyt, így abban a tudatban volt, hogy az késetten közlekedik és elõtte a tolatást idõben be tudják fejezni. Utóbbiról az állomási tolatásvezetõ úgy nyilatkozott, hogy a rendelkezés kiadásakor a szolgálattevõ csupán annyit mondott, Ferenc nap lesz, csinálják meg gyorsan, mert a vonatvezetõ siet haza. (A 63563. vonatvezetõjének keresztneve Ferenc volt.)
Az állomási tolatásvezetõ a tehervonat érkezésekor a téren volt, ekkoriban fejezték be a tolatást az állomási tartalékkal a VII. sz. vágányon. Mikor a forgalmi irodába ment, a tehervonat mozdony- és vonatvezetõje – nevüket nem tudta, csak látásból ismerte õket – már bent tartózkodott. Belépése után a rendelkezõ forgalmi szolgálattevõ úgy rendelkezett, hogy az érkezett tehervonat a 6033. sz. vonat után menjen fel határig, a váltókezelõ jelzésére toljon ki a 11. sz. váltón túlra a békéscsabai bal vágányra, majd húzzon be a foglalt VI. sz. vágányra. (Itt állt az a két kocsi, amit visszafelé kellett volna továbbítania.) A helyi tartalék ezután tegye át a két ferencvárosi kocsit a VII. sz. vágányra, illetve a IX. sz. ún. csoportvágányra.
A rendelkezõ szerint a gyakorlat az volt, hogy mindig a helyismerettel és rádióval rendelkezõ helyi tolatásvezetõ kapta a megbízást a tolatás elvégzésére, a vonattal érkezõ vonatvezetõ a helyi tolatásvezetõ irányításával végezte munkáját. Ezt az állomás fõnöke is megerõsítette, hozzátéve, az állomási tartalék és a tolatócsapat is fel van szerelve rádióval, melyen keresztül a forgalmi szolgálattevõvel és a váltókezelõkkel történõ értekezés biztosított. Miután úgy a tartalékkal, mint a vonatgéppel végzett tolatásokat a helyi tolatócsapat végzi, tolatási jegyzéket sem kézbesítenek, mivel az F. 2. sz. utasítás szerint ilyen esetben nem is kell. Azt is közölte, hogy tudomása szerint az állomási tolatásvezetõ sohasem kapott olyan utasítást, hogy a tolatás vezetését átadja más, nem az állomás személyzetéhez tartozó dolgozónak. Állításuknak ellentmondott az állomási tolatásvezetõ, aki rendõrségi kihallgatásán elmondta, a „Miklósi tartalékkal” kisebb-nagyobb rendszerességgel hozott vagonokat a tartalékkal érkezõ személyzettel) tolatták meg, ezért õ a kitolásnál nem tekintette magát tolatásvezetõnek. Ugyanígy tolattak õk is idegen állomásokon (Tiszatenyõ és Kétpó) a szajoli tartalékkal, ha sürgõs esetben át kellett vinniük pár kocsit. Ilyenkor az irodánál megállva a vonatvezetõ leadta a fuvarokmányokat a forgalmi szolgálattevõnél, aki Tolatási Jegyzéken közölte a végrehajtandó feladatot. Hozzátette, ez ugyanígy mûködik Törökszentmiklóson is, bár ott van állomási tartalék.
A tehervonattal érkezett vonatvezetõ szerint a tolatásvezetõ személyét a rendelkezõ forgalmi szolgálattevõ nem határozta meg, ám mivel neki állomásismerete Szajolra nem volt és tolatási jegyzéket sem kézbesítettek számára, egyértelmûen az állomási tolatásvezetõt tekintette tolatásvezetõnek. Arra a kérdésre, hogy az általa korábban Szajolra hozott vonatoknál – a rendelkezõ is elmondta, hogy ismerik egymást, mivel többször járt már ott a tartalékkal – közremûködött-e a tolatásokban, nemmel válaszolt.
A tehervonat már az elsõ vágányon állt, mikor a rendelkezõ bekörözte a 6033. sz. vonatot a II. sz. vágányra, melyet mindkét állítóközpont váltókezelõje tudomásul vett. Eközben 16.35-kor a V63 026 psz. mozdonnyal az élen áthaladt a III. sz. jobb átmenõ fõvágányon a 366. sz. vonat.
16.37-kor érkezett a II. sz. vágányra a 6033. sz. vonat, mely az utasok le- és felszállása után, 16.38-kor folytatta útját Szolnok felé. (A V63 023 psz. vonatgép sebességmérõ-óra szalagja szerint a vonat 16.39 ½ - 16.40 ½ között állt az állomáson. A fejrovatos napló adataitól való eltérést a mozdony idõmérõ órájának pontatlansága okozhatja, a baleset szempontjából ennek nincs jelentõsége.)
A személyvonat érkezése elõtt a rendelkezõ forgalmi szolgálattevõ rendelkezett a személyvonat után végrehajtandó tolatási mozgásról a váltókezelõknek. Ehhez az I. sz. állítóközpontban a 43, a 39, a 29, a 23. és a 15. sz. kitérõket kellett állítani. A tolató egység engedélye a 43. sz. váltó biztonsági határjelzõjéig szólt, onnan a „tornyos váltókezelõ” jelzésére folytathatták a kitolást.
A tehervonat mozdonyvezetõje és vonatvezetõje még a személyvonat behaladása elõtt kiment a vonathoz, a mozdonyvezetõ felszállt a gépre, a vonatvezetõ pedig az elsõ kocsi bal oldali (a mozdonyvezetõ felõli) hátsó saroklépcsõjére kapaszkodott fel. Késõbb csatlakozott hozzájuk az állomási tolatásvezetõ is, aki a már mozgásban lévõ mozdony rövid (Szolnok irányába esõ) végén a bal oldali saroklépcsõre lépett fel. A vonatvezetõnél jelzést adó eszköz nem volt. A tolatásvezetõ állította, hogy csak egy kötött sapka volt a fején, mert sisakját az állomási tartalékon hagyta. Elmondása szerint nem is tekintette magát tolatásvezetõnek, mivel a feladatra a rendelkezõ szájából szerinte nem hangzott el egyértelmûen, hogy õt és nem a vonatvezetõt bízza meg a tolatás elvégzésével. Csak azért lépett fel a mozdonyra, hogy az irodától mintegy 450 méterre álló állomási tartalékig ne kelljen gyalogolnia. A tolatás során csak a vonatvezetõ jelzéseit továbbította a mozdonyvezetõ felé. A mozdonyvezetõ szerint viszont a tolatásvezetõk számára elõírt kék sisakot viselte, nyakában rádió lógott.
A személyvonat elhaladása után az I. sz. vágányról megkezdték a kitolást a 43. sz. váltó felé. A biztonsági határjelzõ elõtt megálltak. A tolatásvezetõ a földre lépve eltávolodott a mozdonytól és a 43. sz. váltó felé nézve az egyenesben, számunkra helytelenül állónak látta. (Késõbbi vallomásában a leszállás tényét már tagadta, megállás után nem lépett le a mozdonyról, ezért a váltójelzõ által mutatott jelzési képet a kocsiktól nem láthatta.) Ugyanekkor az elsõ kocsi bal hátsó lépcsõjén dohányzó vonatvezetõ is egyenes állásban látta a 43. sz. váltójelzõt, azon „álló téglalapot” látott.** Egy-másfél percnyi tartózkodás után a mozdony-lépcsõn tartózkodó állomási tolatásvezetõ rádión rákérdezett a váltókezelõre, mikor tolhatnak kifelé? Ezután röviddel a váltókezelõ jelzésére megindult a tolató mozgás. A vonatvezetõ ekkor a 43. sz. váltó kivilágított váltójelzõjén „fekvõ téglalapot” látott, de azt nem tudta megmondani, hogy a váltót mikor állították át.***
A váltókezelõ emlékei szerint elõször a 63563. sz. vonat részére kitérõ irányba állította a 43. sz. váltót. Az ezt követõ 6033. sz. vonat számára azt egyenesbe állította és reteszelte, majd a kitoló mozgás miatt a reteszt feloldotta és a váltót újra kitérõbe állította. Ezt követte a 613. sz. vonat, melynek érkezése elõtt a váltót ismét egyenes irányba állította és reteszelte. Nagy kapkodásban volt, mert a rendelkezõ forgalmi szolgálattevõtõl telefonon egyidejûleg kapott rendelkezést a 6033. és a 366. sz. vonatok vágányútjának beállítására és a kitoló egység mozgásának lebonyolítására. A vonatok leközlekedése után megindult az elsõ vágányról kifelé a tolatómenet, határnál megállt, majd kis idõ múlva a tolatásvezetõ rádión feltett kérdésére „jöhetnek kifelé, állnak a váltók” szavakkal adott engedélyt a kitolás folytatására. Úgy emlékezett, a tolatásvezetõ felszólította, adjon lámpával is jelzést, ezért a nyitott ablakon kihajolva lámpával „Közeledj felém” jelzéseket adott egészen addig, míg a telefon meg nem szólalt. Abbahagyta a jelzésadást és a telefonon keresztül nyugtázta, hogy a rendelkezõ a 613. sz. vonat részére elrendelte a vágányút beállítását.
A tolató mozgás eközben haladt kifelé az I. vágányról. A vonatvezetõ, a tolatásvezetõ és a mozdonyvezetõ a 43. sz. váltó állását nem figyelte meg, utóbbi a kocsik takarásában egyáltalán nem is láthatta, a váltókezelõ pedig a váltó állításáról és a retesz feloldásáról megfeledkezett. Ezt sem a kitoló egység személyzete, sem a váltókezelõ nem észlelte, ezért a mozgást folytatták a 11. sz. váltón túlra, ahol megállva várták a váltókezelõ jelzését a VI. sz. vágányra történõ behúzáshoz.
A 613. sz. vonat eredetileg 5 kocsival indult Nyíregyházáról, Debrecenben a szerelvény végére további 4 kocsi erõsítést kapott. Részére Törökszentmiklós állomás 16.30-kor kért és kapott engedélyt. A szerelvény 2 perc késéssel, 16.41-kor haladt ki az állomásból. Szajol rendelkezõ forgalmi szolgálattevõje 16.44-kor rendelte el a be- és kijárati vágányút beállítását az I. és II. sz. állítóközpontok részére. A I. sz. „torony” váltókezelõje 16.45-kor annak beállítását bejelentette. A rendelkezõ ezt követõen a jelzõmezõt feloldotta, melynek megtörténte után a váltókezelõ a bejárati jelzõt szabadra állította.
Az áthaladó vágányút miatt a kijárati oldalon is kezelték a berendezést, ennek megfelelõen a bejárati jelzõre egy zöld fény vezérlõdött ki, mely az engedélyezett legnagyobb sebességgel – 120 km/h – történõ áthaladást a vonat számára lehetõvé tette. A 613. sz. vonatot menetrendje 100/120-as volt, vagyis rendes közlekedés esetén 100, késés esetén 120 km/h a legnagyobb engedélyezett sebessége. Mivel az adott napon késetten közlekedett és mind a bejárati, mind a kijárati jelzõn egy zöld fényt látott, mozdonyvezetõje jogosan továbbította vonatát 110-112 km/h sebességgel, mellyel a 43. sz. váltóhoz érkezett. Mintegy 40 méterrõl látta meg, hogy az számára helytelenül áll, kitérõ irányba terel, de beavatkozásra – „lezárásra” és fékezésre – már nem volt ideje (a fokozatkapcsoló a 21. fokozatban maradt), mert a váltón jobbra vágódó mozdonyon a vezetõállás bal oldalára zuhant. (A vizsgáló bizottság véleménye szerint a fékezés a szerelvény merevvé válása miatt valószínûleg még nagyobb pusztítást okozott volna.) Felállni már csak a vonatszakadás nyomán kialakult kényszerfékezés következtében idõközben megálló mozdonyon tudott. Kisebb ütéses sérüléseket szenvedett, de ezek nem szorultak orvosi ellátásra, így csupán nyugtató injekciót kapott.
Az már a vizsgálat elején, a helyszíni szemle idején látható volt, hogy a vonat siklását annak nagy, mintegy 110 km/h sebességgel történõ behaladása okozta a kitérõ irányú, és ilyen állásban maximum 40 km/h sebességgel járható 43. sz. váltón keresztül. A behaladás során a fellépõ dinamikus erõhatások miatt a vonat az elsõ és második kocsi között szétszakadt, mozdonya és elsõ kocsija az I. sz. vágányon tovább haladt, míg a második kocsi a sínekrõl lesodródott és további 5 kocsit magával rántva, két felsõvezeték tartó oszlopot kidöntve az épületekbe csapódott. A 43. sz. kitérõ utáni 21. betonaljon (1113+59 szelvény) a jobb sínszálon egy elvert GEO csavaron leesési nyom, a 25. betonaljon (1113+57 szelvény) a bal sínszál mellett az elsõ siklási nyom volt látható. A betonaljak kettétörtek, az I. sz. vágány mintegy 140 méter hosszban teljesen megrongálódott és járhatatlanná vált. A felsõvezeték leszakadása 16.47-kor alállomási leoldást okozott, ezzel meghatározva a baleset bekövetkezésének pontos idejét.
A helyszíni szemle során a forgalmi irodában a rendelkezõ készüléken Törökszentmiklós felõl a bal vágányról az állomás II. sz. vágányára, illetve onnan Szolnok felé a bal vágányra az áthaladó menet vágányútja volt beállítva és lezárva. Ólomhiány nem volt, a kényszeroldó számlálója pedig az utolsó felhasználása (november 30.) során naplózott állást mutatta, vagyis kényszeroldást nem végeztek.
Az I. sz. állítóközpontban a bejárat ugyancsak a II. sz. vágányra volt beállítva és lezárva, a vágányút megegyezett a forgalmi irodában beállítottal. Az érintett váltók, reteszek és útsorompók a menetnek megfelelõ helyzetben voltak. A 43. sz. váltó állítóemeltyûje és reteszemeltyû egyenes állsásnak megfelelõ alsó pozícióban volt rögzítve. Ólomhiány nem volt.
A 43. sz. kitérõ 54. XI. rendszerû, zárnyelves, vonóvezetékkel az állítóközpontból állítható és egyenes irányban reteszelhetõ, váltójelzõvel ellátott és kivilágított kivitelû. 1988-ban került beépítésre, az I. sz. állítóközpont felügyelete alá tartozik. Helyszíni vizsgálata alkalmával kitérõ helyzetben, az I. sz. vágányra terelõ állásban volt, a váltóábra kitérõ állást mutatott. Az elálló csúcssín 150-160 mm-re elállt a tõsíntõl. Az egyenesbe vezetõ csúcssínhez csatlakozó reteszrúd elszakadt, azaz a csúcssínhez csatlakozó fûlnél letört, törési felülete friss törésre utalt. A Suolavy-féle állítómû felbontása után láthatóvá vált, hogy az állítórúd elmozdult, az ólomzár drótja elszakadt. Az egyenes csúcssín hátlapján, a 14/15. és a 10. betonalj között kerékpártól származó frissen keletkezett, ezért erõs és jól látható dörzsölési nyomot találtak. Mindezek együtt váltófelvágásra utaltak, mely csak a 6033. sz. vonat után, a 613. sz. vonat elõtt történhetett.
A két vonat között csak a tolatási mozgás haladt át a váltón, így egyértelmû volt, hogy a váltót csakis a kitoló 63563. sz. vonat vághatta fel. Az esemény pontos körülményeinek tisztázására december 5-én 16 óra 15 perctõl az állomáson a rendõri szervek vasúti szakértõk bevonásával bizonyítási kísérletet tartottak. Ennek alkalmával egyszerre négy helyszínen, a forgalmi irodában, a 43. sz. váltónál, a tolatást végzõ vasúti szerelvénynél és az I. sz. állítóközpontban vizsgálták, hogy a tolatási mozgás elvégzésekor, illetve közvetlenül utána milyen jelzések voltak láthatóak a vasúti berendezéseken, illetve a 43. sz. váltón áthaladáskor valamilyen hanghatás érzékelhetõ volt-e? A kísérletbe az érintett vasutasokon kívül érdektelen hatósági tanukat is bevontak, akik feladata a berendezéseken látható, illetve a kézi jelzések és a váltó felvágásakor esetlegesen keletkezõ hanghatás érzékelhetõségének megerõsítése vagy megcáfolása volt. A négy helyszínen jegyzõkönyv és fényképfelvételek készültek.
A forgalmi irodában elhelyezkedõ I. csoport a biztosítóberendezés mûködését, az azon vonatközlekedés, tolatás és váltófelvágás esetén látható jelzéseket figyelte meg. Jegyzõkönyvezték és fotókkal dokumentálták az áthaladó vonat vágányútjának villamos úton történt lezárását és a vonat által történt feloldását, a „C” jelû bejárati jelzõt meghaladó kísérleti menet után a jelzõ visszaesését és a csak részben felhasznált vágányút kényszeroldásának folyamatát, a tolató mozgás vágányútjának beállítását, és a rendelkezõ forgalmi szolgálattevõ engedéllyel történt váltófelvágás után a berendezéseken látott jelzéseket. A berendezés a kísérlet alatt rendben mûködött, azon a váltófelvágás tényét nem érzékelték, de ezt nem is érzékelhették. 19 órakor a forgalmi irodában a bizonyítási kísérletet befejezték.
A 43. sz. váltónál16.35-kor megkezdett kísérlet során a II. csoport tagjai megtekintették a váltó üzemszerû mûködését, vagyis a váltóhajtómû fedelének eltávolítása után jegyzõkönyvezték, hogy a váltó egyenes irányba áll, azon az ólomzárak érintetlenek és a váltó nincs felvágva. Ezután váltóállítást kértek, melyet követõen a kísérleti szerelvény a kitérõ irányú váltón keresztül behaladt az I. sz. vágányra. A váltójelzõn az állítóközpont felõl egy jobbra nyíl, az I. sz. vágány felõl egy vízszintes csík volt látható, mely a váltó egyenes állásában az I. vágány felõl keresztre, a torony felõl függõleges csíkra és mellette vékonyabban megmaradó jobbra mutató nyílra változott. A jelzési kép a váltó feles állásra utalt, de az egyenesbe rendben átállt. A váltójelzõ megigazítása után mindkét irányból függõleges csík vált láthatóvá.
A 39. sz. váltó ábra megvilágítása rendben mûködött, az I. vágány felõl jobbra nyilat, a torony felõl vízszintes csíkot mutatott.
Ezután a toronyból kapott „Közeledj felém” jelzésre a tolató mozgás megindult és a 43. sz. váltót „erõs, egyszeri, jól érzékelhetõ fémes hanghatás kíséretében, melyet a jelenlévõk észleltek” felvágta. Az állítórúdtól fémes koppanás hallatszott, arról az ólomzár leszakadt. Az egyenes irányú csúcssín a tõsíntõl 135 mm-re eltávolodott, a kitérõ irányú csúcssín pedig jól zárt, a váltó bekampózódott. A váltójelzõ a kitérõ iránynak megfelelõ ábrát mutatta. 18.35-kor a II. csoport a bizonyítási kísérletet befejezte.
A III. sz. csoport 16.30-kor a „vasútállomás I. sz. sínpárjához megy, s a 39. sz. váltótól Törökszentmiklós irányába kb. 15 méter távolságra az ott álló M43-1011 sz. mozdonyhoz és az ahhoz kapcsolt 2 db. zárt, fedett, kéttengelyes vasúti kocsihoz megy. A mozdony a vasútállomás irányában áll, a bal oldali lámpája kikapcsolt állapotban van, míg a jobb oldali lámpa világít.” (Az I. sz. sínpár valójában az állomás II. sz. bal átmenõ fõvágánya, a 39. sz. váltó kitérõ irányban a III. sz. jobb átmenõ fõvágányra terel.)
A mozdony vezetõje, az állomási tolatásvezetõ és a vonatvezetõ elfoglalják helyüket a szerelvényen, majd az nagyon lassan áthalad a 39. és a 43. sz. váltókon. (A jegyzõkönyvben csak a 39. sz. váltó szerepel.) Lépésben elõrehúz az elferdült síneken Szolnok felé, a fel-szaggatott sínek irányába. A mozdonyvezetõ, hogy a kilátást ne zavarja, behajtja a visszapillantó tükröt a jobb oldalon és a jobb oldali ablakon kihajolva figyeli a pályát. Úgy áll meg, hogy a gép hátsó, Törökszentmiklós felõli saroklépcsõje a biztosítóberendezési épület keleti sarkánál, az 11113. sz. felsõvezeték tart oszloppal egy vonalban van, majd közli, hogy a pálya állapota miatt nem tud tovább menni. A tolatásvezetõ kijelenti, hogy a baleset napján kb. 30 méterrel feljebb álltak meg. A megrongálódott sínek miatt a kísérleti menet nem tudja a baleset elõtti pozícióját elfoglalni, mert az I. sz. vágány csak mintegy 45 méter hosszban járható.
Ezt követõen a toronyból a 43. sz. váltót egyenes, a 39. sz. váltót kitérõ irányba állítják. A tolatásvezetõ az általa elfoglalt helyrõl – a mozdony Szolnok felõli saroklépcsõje a felvételi épület felõli oldalon – a váltójelzõk jelzéseit nem látja. A géprõl leszállva, attól mintegy másfél méterre eltávolodva állítása szerint látja a váltójelzõket és meg tudja állapítani a váltók állását. Az elsõ kocsi felvételi épület felõli hátsó saroklépcsõjén álló vonatvezetõ kijelenti, hogy a váltón (melyiken?) keresztcsíkot lát, a váltó kitérõ helyzetben van. A hatósági tanú a vonatvezetõ helyét elfoglalva kijelenti, hogy a váltójelzõn a vonatvezetõhöz hasonlóan látja a jelzést. Ezt követõen a tolatásvezetõ helyére kapaszkodik fel és közli, hogy onnan a váltójelzõket nem látja, mert a kocsik oldalfala akadályozza a kilátást. A gépen tartózkodó másik hatósági tanú a mozdonyvezetõ helyére állva elmondja, hogy a váltók jelzését a kocsiktól nem látja.
Ezután rádión jelzést kérnek a toronyból, mire annak ablakán kihajolva fehér fényû lámpát kezdenek vízszintesen lengetni. Ezt mind a tolatószemélyzet, mind a hatósági tanuk jól látják korábban leírt pozíciójukból. A bizottság kérésére a jelzést kissé módosítják, a lámpát közvetlenül az ablak elõtt mozgatják, de ez láthatóságán nem változtat.
A mozdony megindul Törökszentmiklós irányába. Két méter megtétele után a mozdony megáll, mert a tolatásvezetõ közli, hogy most már látja a váltójelzõt. Most a gép fülkéje van az 11113. sz. felsõvezetéki oszloppal egy vonalban. A tolatásvezetõ helyét elfoglaló hatósági tanú két, egymást keresztezõ fénycsíkot lát, de azt nem tudja megmondani, ezek közül melyik vastagabb. Másik hatósági tanú is megtekinti a fényt, kb. 10 másodpercig figyeli és kijelenti, a vízszintes fénycsík vastagabb a függõlegesnél.
Miután a váltójelzõt megigazítják (lásd a II. csoportnál), ezután mindenki függõleges fénycsíkot lát, bár a vonatvezetõ elmondja, december 2-án nem ezt látta, de ebben határozottan nem biztos. „..akkor mintha kereszt alakot láttam volna” – mondja.
A bizottság gyalogosan megindul a 43. sz. váltó felé, a mozdonyvezetõ pedig utasítást kap, hogy legalább 19 km/h sebességre gyorsulva haladjon át az egyenesben álló váltón. (A sebességmérõ-óra szalag szerint a mozdony a baleset elõtt kb. 25 km/h sebességre gyorsított fel kitoláskor.) A váltót figyelõk azt látják, hogy a váltó középrészén az elsõ tengely áthalad majd, amikor a második tengely a középrészhez ér, a váltó hangos csattanással átáll.
A III. sz. csoport ezután felszáll a V43 1159 psz. mozdonyra, amit a felsõvezeték rendszer sérülése miatt feszültség alá helyezni nem lehet. Azt egy dízelmozdony kihúzza a bejárati jelzõ elé, amelyen „piros fény” látszik. A villamos mozdony fényszóróinak felkapcsolása után az mintegy 150 méter hosszban világítja meg a síneket, azok teteje csillogni látszik. A jelzõtõl a váltó nem látható. Néhány percnyi lekapcsolt lámpákkal történõ várakozás után a bejárati jelzõ zöld fényre vált, a vezetõállásból látható az állomás túlsó végén zöld fényt mutató kijárati jelzõ is. Az 1. sz. váltó felé közelítve látható annak kivilágított váltójelzõjén az egyenes irányt mutató függõleges fénycsík, de a 43. sz. váltójelzõt csak a 11125. sz. oszlophoz érve észlelik. Innen látható a váltójelzõ jobbra kicsúcsosodó „V” alakú fénye és az elõtte elhelyezkedõ másik váltó függõleges fénycsíkja, de a váltó állása a sínek alapján pontosan nem állapítható meg. A tolatómozdony szalagjának kivételével és a jegyzõkönyv aláírásával a III. sz. csoport befejezi munkáját.
A IV. csoport az I. sz. állítóközpontban kezdte meg a bizonyítási kísérletet 16.30-kor. Elsõre azt vizsgálták, hogy a 43. sz. váltó kitérõ állása látható-e a toronyból? A hatósági tanuk egyöntetûen úgy nyilatkoztak, hogy a váltójelzõn natúr fényt látnak, a világító nyíl jobb irányba mutat. A 29, 39. és 43. sz. váltókat ezután egyenesbe állították és a váltókezelõ megkezdte a „Közeledj felém” jelzés adását a tolató menet részére. A váltóállító emeltyûk állásáról és a váltókezelõ helyzetérõl a bûnügyi technikus fényképfelvételeket készített. Ez után vizsgálták, hogy a váltó felvágása hallható-e a toronyból. A bizottság és a jelenlévõ tanúk szerint az ablakon kívül hallható volt a felvágás keltette zaj. A felvágás után a váltójelzõ ismét kitérõ irányt mutatott, az állító és reteszemeltyû korábbi egyenes helyzetében maradt. Megpróbálták (a tanúk is) az állító emeltyû kicsappantását, de azt még feles állásig sem lehetett felhúzni, mert – a felvágás miatt – elakadt. Ezt ismét fényképpel dokumentálták. A bizonyítási kísérlet idején a reteszrúd még nem volt helyreállítva.
A váltókezelõ eközben elmondta, hogy a tolatás idõpontjában csöngött a telefon, mert a forgalmi szolgálattevõ körözte a 613. sz. vonatot. A szakértõ kérdésére, hogy a vonat (pontosabban tolatás) számára a 43. sz. váltó állítandó volt-e, vagy sem, közölte, állítandó, azt a 6033. sz. vonat számára egyenesbe, a tolató mozgás számára kitérõ irányba állította. A hogyan és mikor vágták fel a 43. sz. váltót kérdésre „Nem tudom” volt a válasza. Próbaállítást, kicsappantást végzett-e a 43. sz. váltón a 613. sz. vonat vágányútjának beállításakor? – hangzott a szakértõ következõ kérdése, melyre „Egyenes irányból nem végeztem kicsappantást” volt a válasz.
Ezt követõen került sor a 613. sz. vonat részére a baleset napján elrendelt vágányút ismételt beállítására. (A 43. sz. váltó felvágás után még nincs helyre állítva.) A vágányúti kallantyú II. vágányra történõ elfordítása után az emeltyû mechanikusan rögzítõdött, majd miután a váltókezelõ lezárta a menethez tartozó vágánymezõt, annak „lepkéje” zöld színrõl fehérre váltott. A hatósági tanuk ezután megpróbálják a vágányúti kallantyút elfordítani, de az nem lehetséges. A forgalmi szolgálattevõ ezt követõen oldotta a bejárati jelzõmezõt, melynek „lepkéje” a korábbi vörös színbõl zöldre változott és a jelzõ kezelése lehetõvé vált. A váltókezelõ a „C” jelû jelzõ nyomógombja és a jelzõállítás nyomógomb egyidejû lenyomásával szabadra állította és miután a továbbhaladást engedélyezõ egy zöld fény a bejárati jelzõn megjelent, a kísérleti menet a lezárt vágányúton az õrhelyig közlekedett.
A menet megérkezése után a bizottság kérésére a 43. sz. váltót helyre állították, melynek állíthatóságáról a hatósági tanuk meggyõzõdtek. 18.55-kor a IV. sz. csoport helyszínén a bizonyítási kísérletet befejezi, 19.00-kor pedig a több helyszínen folytatott bizonyítási kísérletet annak vezetõje lezárta.
A vizsgálat a fentiek alapján egyértelmûen megállapította, hogy a 613. sz. vonat kitérõ irányba történõ behaladásának és kisiklásának oka a 43. sz. váltó elõzetes felvágása volt. A váltót az I. sz. vágányról átálló 63563. sz. vonatba a kitolás irányába elsõnek besorozott 42 55 148 3554-4 psz. Ggs sorozatú, kéttengelyes fedett teherkocsi elsõ tengelye vágta fel. A helyszíni szemle során a 3. csapnál a felvágásra utaló kb. 150 cm hosszú friss súrlódási nyomot meg is találták a keréken.
A vizsgáló bizottság véleménye szerint a váltó felvágását és ezzel a késõbbi súlyos balesetet a tolatásban résztvevõk figyelmetlensége okozta.
Az I. sz. állítóközpontban szolgálatot teljesítõ váltókezelõ az érkezõ 63563. sz. tehervonat részére az elzárási táblázatnak megfelelõen kitérõ irányba állította. Ezután a 6033. sz. személyvonat részére a váltót egyenesbe állította és reteszelte, a retesz kezelési szabályzatban elõírt feloldását azonban a vonat leközlekedése után nem végezte el. A tolatás megkezdésekor a váltó állását nem ellenõrizte és a mozgás részére úgy adott ”Közeledj felém” jelzést, hogy a váltó annak számára helytelenül, egyenes állásban, reteszelve maradt. A tolatás befejezése után, a gyorsvonat vágányútjának beállításakor a 43. sz. váltóról és az azon keresztül éppen kitoló tehervonatról teljesen megfeledkezve csupán a váltóállító-, illetve a reteszemeltyû helyzete alapján, a váltóhasználhatósági ellenõrzés **** elvégzése nélkül jelentette be a vágányút beállítását a rendelkezõ forgalmi szolgálattevõnek. Mivel az F. 4. sz. utasítás a tolatási mozgások lebonyolítására, váltóellenõrzésre és váltók próbaállítására vonatkozó pontjait megszegte, a váltó felvágását nem érzékelte. Mulasztása következtében a gyorsvonat kitérõ állásba került váltón haladt be, melyen kisiklott.
Gondatlanságát, vagy talán inkább figyelmetlenségét valószínûleg a rutintalanság, a kapkodás és családi problémája együttesen okozhatta. Korábban, 1993 áprilisától a szolnoki pályafenntartási fõnökségen dolgozott, ahonnan 1994. augusztus 1-én saját kérésére került át Szajol állomásfõnökségre, ahol váltókezelõ szeretett volna lenni. Több hetes felkészülés után – eközben a vonatkozó F. 1. sz. és F. 4. sz. utasításokat tanulta, illetve a toronyban tartózkodva az ott végzett tevékenységet figyelte – szeptember 16-án váltókezelõi vizsgát tett. Ezt követõen felügyeleti szolgálatra osztották be, majd október 21-én a biztosítóberendezés kezelésébõl is sikeresen levizsgázott. Október 31-tõl már önállóan dolgozott és november 6-án látta el elsõ önálló szolgálatát az I. sz. állítóközpontban. November hónapban 1 hétig szabadságon volt, melynek letelte után, a baleset elõtt néhány nappal kezdett ismét dolgozni.
December 2-án reggel 7.10-kor kezdte szolgálatát. Szolgálatátvételkor, bár az utasítás ezt elõírja, saját elmondása szerint felületességbõl váltóhasználhatósági ellenõrzést nem tartott. Szolgálatba lépéskor ugyan nem jelentette, de feleségét 2 nappal korábban szívpanaszai miatt az orvosi ügyeletre kellett vinnie, ahol injekciót és gyógyszereket kapott, másnapra pedig visszarendelték további vizsgálatra a belgyógyászatra. Nem érezte magát szolgálatra képtelen állapotban, de egész nap az járt a fejében, hogy mi baja lehet a feleségének. A sûrû forgalom és valószínûleg a kevés gyakorlati tapasztalat miatt a balesetet közvetlenül megelõzõ idõben kapkodásra kényszerült (ezt a munkabaleseti vizsgálat is megállapította), melyhez társult még a felesége miatti aggódás. Mindez együtt könnyen vezethetett végzetes figyelmetlenséghez, a szolgálat felületes ellátásához.
A vizsgálat feltárta, hogy a váltókezelõ vizsgáztatása és a vizsga dokumentálása nem az O. 1. sz. Oktatási utasításban elõírtak szerint történt. A váltókezelõi vizsgára csak szóban jelentették be, szóbeli vizsgáztatására nem bizottságilag, hanem az oktatótiszt akadályoztatása miatt csak az állomásfõnök részvételével került sor, ráadásul a vizsgáról jegyzõkönyv sem készült. Megállapításra került, hogy az írásbeli vizsgára összeállított kérdéssor tartalmazta azon utasításpontokat, melyek a baleset szempontjából mérvadók voltak. A vizsga jól sikerült, a váltókezelõ mulasztása nem ismerethiány, hanem gondatlanság következménye volt.
A váltó helytelen állását a tolatócsapat tagjai kellõ gondossággal idõben észlelhették volna, míg a mozdonyvezetõnek erre a gép helyzete miatt nem volt lehetõsége, a váltó felvágásakor keletkezõ zajt a dízelmotor erõs hangja miatt nem is halhatta.
A rendelkezõ forgalmi szolgálattevõ által megbízott állomási tolatásvezetõ a szükséges vizsgákkal és eszközökkel (hordozható rádió, jelzést adó eszköz, sisak) rendelkezett, ez alkalmassá tette õt a tolatásvezetõi feladatok ellátására. Vétett azonban az F. 4. sz. utasítás ellen, amikor a tolatás során nem olyan helyen tartózkodott, ahonnan „…a vágányzatot kellõ távolság-ból megfigyelheti és áttekintheti…”, nem gyõzõdött meg arról, hogy „a tervezett mozgást semmi nem akadályozza…, s a váltók helyesen állnak”, illetve megszegte azt a pontot, mely a tolatócsapat tagjai részére elõírja: ”ha a látási viszonyok lehetõvé teszik… kötelesek megfigyelni a váltójelzõk állását.” Mozdonyon történõ elhelyezkedését indokolná és utasításszerûvé tenné, hogy a mozdonyvezetõ állomásismerettel nem rendelkezett, de ez a tény a tolatásvezetõ számára csak a vizsgálat során lett nyilvánvalóvá.
A vonatvezetõ önmagát keverte bajba, mert a tolatásban nem kellett volna részt vennie, de a kocsin elfoglalt helye és tevékenysége a tolatásban résztvevõnek és ezért felelõsségre vonhatónak minõsítette. Ilyen minõségében hibát követett el, mikor az F. 4. sz. utasítás fentebb idézett, a vágányút és a váltók megfigyelésére vonatkozó pontjait nem tartotta be.
Sem a tolatás-, illetve vonatvezetõ, sem a váltókezelõ korábbi pályafutása során nem volt részese váltófelvágásnak, így, ha hallották is az átálló váltó felõl az erõs, fémes csattanást, annak okával nem voltak tisztában, azt nem tudták mire vélni. A felvágás tényét nem észlelték. 1993. január 1-tól – ekkor csatolták vissza Szajolt a Budapesti Üzletigazgatósághoz – összesen 4 alkalommal (1993.06.10-én 19/a; 1993.09.29-én 16/a; 1993.11.08-án 24; 1994.03.02-án 44/b) történt hasonló esemény az állomáson. Ezeket mindannyiszor az elõírásoknak megfelelõen bejelentették, a váltókat helyreállították, a mulasztást elkövetõket pedig részkártérítésre kötelezték, melynek mértéke általában az okozott kár 10 %-a, 400-500 Ft volt. A balesetvizsgáló bizottság mindezek alapján úgy értékelte, hogy az „elhallgatás” nem jellemzõ az állomáson, így szándékos eltitkolást ebben az esetben sem feltételeztek. Egy elhallgatás fordult elõ, de az nem váltófelvágáskor, hanem egy vonatveszélyeztetés alkalmával.
A rendelkezõ forgalmi szolgálattevõt a fejrovatos elõjegyzési napló szabálytalan vezetésével adminisztratív hibát követett el, amikor a tolatási mozgás engedélyezését és megkezdését nem jegyezte elõ külön sorban, illetve a balesetet szenvedett 613. sz. úgy naplózta, hogy az már ki is haladt az állomásból. Az 1995. január 10-én kiadott véleményes jelentés egyéb mulasztást nem állapított meg az érintett részérõl. A jelek szerint a balesetvizsgáló bizottság által némileg akadályozni próbált munkabiztonsági vizsgálat szerint viszont ennél komolyabb, ráadásul a balesettel okozati összefüggésben is álló vétség volt, hogy a 613. sz. vonat menetengedélyének megadása (16.30) után 16.41-kor elrendelte a tolatást, 16.44-kor pedig a gyorsvonat részére a vágányút beállítását úgy, hogy az Állomási Végrehajtási Utasításban (ÁVU) elõírt 4 perc a vágányút beállítási idõ nem állt rendelkezésre. Mindezekkel az F. 2. sz. utasítás vonatkozó pontjait megszegte. A vizsgálat nem tartotta indokoltnak a tolatás gyorsvonat érkezése elõtti végrehajtását sem. Álláspontjuk szerint a baleset létrejöttében a szervezetlen munkavégzés is szerepet játszott, mely a kellõen kiképzett, de gyakorlattal még alig rendelkezõ váltókezelõ részérõl kapkodáshoz vezetett.
A tehervonat mozdony- és vonatvezetõje a Törökszentmiklós – Szajol vonalszakaszra vonalismerettel és Szajol állomásra állomásismerettel nem rendelkezett. Ennek ellenére a vonathoz pilóta biztosítását nem kérték, a feltételhiányról sem az induló, sem az érkezõ állomás forgalmi szolgálattevõjét nem tájékoztatták. Fényt derített a balesetvizsgálat arra is, hogy a Törökszentmiklósról érkezett tehervonat 42 55 148 3554-4 Ggs pályaszámú kocsijának ciklusrend szerinti részlegvizsgálati határideje a baleset idején lejárt. A kocsi a futásbiztonsági követelményeknek megfelelt, de érvényes revízió nélkül közlekedett.
A jármû 1993. január 28-tól tartós tárolásban (letétben) volt. 1993. szeptember 2-án letétbõl felvették és a 80. sz. kocsijavítóban (Fényeslitke) futójavítás keretében mûszakilag átvizsgálták. Több, máshol végzett futójavítás után a kocsi 1994.01.28-án ismét a fényeslitkei kocsijavítóba került, ahol a február 24-én esedékes részlegvizsgálat helyett csak futójavítást kapott. A revízió elhalasztását az érintettek a szállítási igények miatt megnövekedett kocsi igénnyel magyarázták. 1994. november 14-én a 32. sz. kocsijavítóba (Püspökladány) került, ahol a már hónapok óta esedékes részlegvizsgálat helyett figyelmetlenségbõl ismét csak futójavítást végeztek rajta. Ezután keveredett a balesetet okozó tehervonattal december 2-án Szajolba, de december 9-én már Maglód állomáson „találta meg” a balesetvizsgáló bizottság. Innen Szolnokra lett feladva. December 12-én a Budapesti Üzletigazgatóság illetékes osztályvezetõje telefonon utasította Szolnok Vontatási Fõnökség illetékesét, hogy a kocsit a szolnoki kocsijavítóba részlegvizsgálatra bárcázza ki. A kocsi azonban ekkor sem került revízióra, helyette december 29-én a 63214. sz. vonattal Záhonyba lett továbbítva.
Súlyos tömegszerencsétlenség okozásáért Szajol állomás I. sz. állítóközpontjának váltókezelõje, állomási tolatásvezetõje, valamint a 63563. sz. tehervonat vonatvezetõje ellen indult büntetõ eljárás. Az ügyet I. fokon tárgyaló Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Bíróság 1995. május 11-én, vasúti közlekedés halálos tömegszerencsétlenséget okozó, gondatlan veszélyeztetése vétségében hozott ítéletében a váltókezelõt 5 és fél év fogházban letöltendõ szabadságvesztésre ítélte és 5 évre eltiltotta foglalkozásától. A tolatásvezetõ büntetése 2 év, a vonatvezetõé másfél év fogházbüntetés lett.
Miután az elsõrendû vádlott enyhítésért, a másod- és harmadrendû vádlott felmentésért, illetve enyhítésért, míg az ügyész az elsõrendû vádlott ítéletét tudomásul véve, másod- és harmadrendû vádlott esetében súlyosbításért fellebbezett, az ügy a másodfokon eljáró Legfelsõbb Bíróság elé került. A testület a Megyei Bíróság ítéletét 1996. február 28-án helyben hagyta, így az jogerõre emelkedett. Az elítéltek a büntetés letöltését megkezdték. Közülük a váltókezelõ néhány esztendõvel késõbb Köztársasági elnöki kegyelemmel, teljes büntetésének letöltése elõtt szabadult.
A fentebb ismertetett egyéb vétségek elkövetõit – Szajol állomás fõnöke, rendelkezõ forgalmi szolgálattevõje, a területileg illetékes forgalmi oktatótiszt és a biztosítóberendezési oktatótiszt, a tehervonat mozdonyvezetõje, valamint az érintett kocsijavítók illetékesei – akiknek fentebb ismertetett mulasztásai nem álltak okozati összefüggésben a balesettel, a MÁV fegyelmi úton vonta felelõsségre.
A tragédia helyszínén, a balesetben részben összedõlt és lebontott vasúti épület helyén lévõ apró parkban ma emlékmû áll. Az 1996. június 29-én ökumenikus szertartás keretében felavatott, különleges alakú betonfal Kõ Pál szobrászmûvész és Balikó Gyula iparmûvész alkotása. Az égbolt egy letört darabját jelképezõ alkotáson 31 csillag alakú áttörés emlékeztet a szörnyû baleset 31 ártatlan halálos áldozatára.
* Az iratok 31 halálos áldozatot és 56 sérültet említenek, de az elhaltak december 5-én és a sérültek december 3-án összeállított név szerinti felsorolásában 29 elhunyt és 52 sérült neve szerepel. Négy személy hunyt el kórházba szállítás után, közülük 2 már szerepel az elhaltak december 5-i felsorolásában.
** Lásd a jelenleg érvényes F. 1. sz. utasítást: 5.5.5.1. A váltó a csúccsal szemben, illetve a gyök felõl haladó menet részére is egyenes irányba áll. Fekete mezõben függõleges helyzetû fehér téglalap.
*** Lásd a jelenleg érvényes F. 1. sz. utasítást: 5.5.5.3. A váltó a gyök felõl haladó menet részére kitérõ irányba áll. Fekete mezõben vízszintes helyzetû fehér téglalap.
**** Váltó használhatósági ellenõrzés: Vonóvezetékes központi állítású váltóknál próbaállítással kell meggyõzõdni a használhatóságról. Az állítóemeltyût legalább félállásig ki kell mozdítani, majd eredeti helyére vissza kell csappantani. Ha az állítóemeltyû a megszokott erõvel legalább félállásig elmozdul, akkor a váltó használható. (A Suolavy-féle állítómû – ilyen volt Szajolon - éppen a felvágás érzékelhetõségének biztosítására úgy van kialakítva, hogy felvágás esetén az elviteli csap az állítórúdba ütközve elakad, így az állítóemeltyû kicsappantás után feles állásig sem mozdítható.)
Forrásjegyzék:
MÁV Szolgáltató Központ ZRt. Archívum: AA.17150 sz. doboz 100949/1995; AB.16431 sz. doboz 6839/1994 sz. ügyiratai
Tatár Pál: A vasúti katasztrófák kezelésének rendje, feladatai, tanulságai a szajoli vonatbaleset tükrében MÛSZAKI KATONAI KÖZLÖNY a MHTT Mûszaki Szakosztály és a ZMNE folyóirata XXI. évfolyam, különszám, 2011.december
Szajol: Már harminc halálos áldozat, Magyar Hírlap, 1994.12.21.
Elhunyt a 31. szajoli áldozat, Magyar Hírlap, 1994.12.29.
Ítélet a szajoli perben, Magyar Hírlap, 1995.05.12.
Jogerõs a szajoli váltókezelõ büntetése, Magyar Hírlap 1996.02.29.
Sérült jármûvek, 1994.12.02. Szajol
613. sz. vonat (jármûvek a besorozás sorrendjében):
V43 1360 nem sérült
1 50 55 20-37 093-1 Bo a mozdonyon maradt, nem sérült
2 50 55 20-37 132-7 Bo becsapódott a felvételi épület melletti lakóházba, több darabra szakadt és teljesen megsemmisült, nem javítható S 1994.12.28. 651/1994
3 50 55 19-37 048-8 Ao alja leborotválva, hossztartók sérültek S 1994.12.28. 651/1994
4 50 55 20-37 127-7 Bo mindkét vége és a forgóvázak sérültek, javítása nem célszerû S 1994.12.28. 651/1994
5 50 55 08-17 014-7 WRy mindkét vége sérült, hossztartó megroppant, javítása nem célszerû S 1994.12.28. 651/1994
6 50 55 20-27 418-2 Bhv mindkét vége súlyosan sérült, javítása életkora miatt nem célszerû S 1994.12.28. 651/1994
7 50 55 19-05 019-7 Ao kézifék nélküli vége sérült S 1996.02.21. 019/1996
8 50 55 20-37 080-6 Bo nem sérült
9 50 55 20-37 103-8 Bo nem sérült
A félkövérrel szedett kocsik siklottak.
Forrás: MÁV Központi Irattár AB.15434. sz. doboz 6839/1994 sz. ügyirat.
Lovász György adatai a kocsik selejtezésérõl
1994. december 2-án 16 óra 47 perckor Szajol állomás II. sz. átmenõ fõvágányán áthaladtatni tervezett 613. sz. vonat 110-112 km/h sebességgel az I. sz. vágányra terelõdött. V43 1360 psz. mozdonya és elsõ kocsija a vágányon tovább haladt, a szerelvény viszont az 1. kocsi után szétszakadt. A leszakadt 8 kocsis vonatrészbõl 6 kocsi kisiklott, az utolsó 2 a sínen maradt. A siklott jármûvek a keresztmezõs elrendezésû felsõvezeték 2 tartóoszlopát kidöntötték, míg a szerelvénybe másodiknak besorozott kocsi – az elsõ sikamlott jármû – egy lakóépületbe, illetve a mellette álló felvételi épületbe csapódott.
A tömegszerencsétlenség következtében 27 személy a helyszínen életét veszítette, 6 fõ életveszélyes, 20 fõ súlyos,12 fõ könnyû sérüléssel került a szabadnapos munkatársaikat is berendelõ szolnoki MÁV és Hetényi Géza, karcagi Kátai Gábor, valamint ceglédi Városi Kórházba, 14 személyt elsõsegélynyújtás után hazaengedtek.* A Magyar Hírlap december 21-én, illetve 29-én számolt be arról, hogy a Hetényi Géza kórházba szállított sérültek közül 1-1 fõ elhunyt, így a halálos áldozatok száma 31-re emelkedett.
A mentést, közvetlenül a baleset bekövetkezése után az állomáson szolgálatot teljesítõ vasutasok és néhány utas, összesen kb. 10 fõ kezdte meg. Hõsies munkával több tucat sérültet és utast szabadítottak ki és helyeztek biztonságba a hivatásos mentõegységek érkezéséig. A további sérültek felkutatását, mentését és ellátását, illetve a holttestek felkutatását és kiemelését a Tûzoltóság (3 váltásban kb. 200 fõ, 20-25 településrõl), a Polgárivédelem, a Szolnoki Repülõtiszti Fõiskola hivatásos és sorozott állománya (134 fõ), a MÁV és a rendõrség munkatársai, valamint az Országos Mentõszolgálat által a több megyébõl a helyszínre irányított 40 mentõegység személyzete végezte. A kocsik roncsainak, valamint a sérült felvételi épület és a félig összedöntött lakóépület nyomán keletkezett romhalmaz teljes átkutatását az idõközben helyszínre érkezett civil és mentõkutyás egységek, valamint a Tatabányáról érkezõ 3 fõs bányamentõ és kutyás mentõcsoport végezte. Miután a mentõkutyák jelezték, hogy a romok alá szorult leszakadt kocsirészben van valaki, tûzoltók, katonák és polgári személyek élõláncot alkotva, kézi erõvel és kézi szerszámokkal kezdték meg a romok bontását, de már csak a beszorult személy holttestét tudták kiszabadítani.
Az este folyamán, a mentési munkálatok alatt az illetékes Polgárivédelmi parancsnok és a település polgármestere intézkedett a mentésben résztevõk pihentetésre és meleg itallal való ellátására – a hõmérséklet -12 C˚-ra süllyedt addigra – valamint a késõbbiekben az állomány étkeztetésre alkalmas hely kialakításáról.
Ugyancsak intézkedtek a váróteremben kiterített holttestek a Kilián György Repülõ-mûszaki Fõiskola egyik hangárjában kialakított gyûjtõhelyre szállításáról. A rendõrség munkatársai itt a hozzátartozók bevonásával végezték a halottszállító autókkal folyamatosan átszállított elhunytak azonosítását.
Idõközben megérkezett a Szolnok Vontatási Fõnökségrõl riasztott MD 1252 psz. „ezres” daru, majd késõbb befutottak Budapestrõl, az Északi Vontatási Fõnökségrõl (Budapest, Tatai út 95, ma Magyar Vasúttörténeti Park) riasztott MD 603 és MD 1253 psz. baleseti daruk is. Ezek megkezdték a siklott jármûvek beemelését és a pálya felszabadítását, illetve a már átkutatott roncsok bontását és szétvágását. Az illetékes szakszolgálatok dolgozói hozzáláttak a pálya és a sérült biztosítóberendezés, majd a késõbbiekben a felsõvezeték helyreállításának.
A balesetben 6 kocsi súlyosan megrongálódott és selejtezésre került. A jármûvekben, pályában, felsõvezetékben és biztosítóberendezésben keletkezett kár összege elérte a 300 millió, más források szerint az 500 millió, a helyreállítás költsége a 4 millió forintot.
Az esemény nyomán súlyos forgalmi zavar keletkezett, bár a forgalom 23.10-kor a VII. sz. vágányon dízel vontatással megindult. A teljes és részleges pályaelzárás ideje alatt 22 vonat kerülõ útirányon át, 65 vonat autóbuszos átszállással közlekedett.
A baleset idõpontjában a külsõ hõmérséklet -1 C˚, a sínhõmérséklet -3 C˚ volt. A látási viszonyok az év- és napszaknak megfelelõek voltak, a szabad- és a távolbalátás nem volt korlátozva. Az állomás fõnöke baleset bejelentési kötelezettségének eleget tett.
A Jász-Nagykun Szolnok Megyei Rendõrfõkapitányság Vizsgálati Osztály szakemberei az esemény okainak felderítését azonnal megkezdték. Miután 18.45-kor a területileg illetékes MÁV Budapesti Üzletigazgatóság Vasútbiztonsági Iroda balesetvizsgáló bizottsága is a helyszínre érkezett, a rendõrség irányításával közösen folytatták a munkát. A hetekig tartó vizsgálat során felmérték a vasúti pálya, a jármûvek és a biztosítóberendezés állapotát, elemezték a vonat közlekedésében érintett dolgozók tevékenységét, szolgálatra alkalmasságát és vezénylésük körülményeit, tanukat hallgattak meg és bizonyítási kísérletet is tartottak. A következõket állapították meg.
Szajolon 1970 óta Siemens rendszerû, ún. tológombos, vágányutas, elektromechanikus állomási biztosítóberendezés üzemel, fényjelzõkkel. Váltói vonóvezetékkel állíthatók, illetve reteszelhetõk az állítóközpontokból. Elágazó állomásként mindhárom irányba (Szolnok, Törökszentmiklós, Tiszatenyõ) önmûködõ térközbiztosító berendezéssel felszerelt vonalhoz csatlakozik. Hangrögzítõ berendezés nincs. A vonatforgalom lebonyolítását lehetõvé tévõ és az értekezést biztosító berendezések az esemény idején rendben üzemeltek. Az idõszakonként esedékes váltóvizsgálatokat rendben megtartották, a biztosítóberendezés forgalombiztos mûszaki állapotban volt.
Ezen a pénteki délutánon Szajol állomás az ilyenkor megszokott forgalmát bonyolította. Forgalmi irodájában 2 fõ forgalmi szolgálattevõ (rendelkezõ és külsõs), az állomás két végén lévõ állítóközpontokban 1-1 fõ váltókezelõ teljesített szolgálatot, a szükséges tolatási mozgások elvégzéséhez pedig 1 fõ állomási tolatásvezetõ volt vezényelve. Valamennyien Szajol állomása létszámába tartoztak.
A baleset elõtt alig negyed órával, 16.32-kor érkezett Törökszentmiklós felõl az I. sz. vágányra az M43 1011 psz. mozdonyból (törökszentmiklósi tartalék) és két fedett teherkocsiból (21 22 157 4333-8 Gbgs; 42 55 148 3554-4 Ggs) álló 63563. sz. tehervonat. Közlekedése során a biztosítóberendezés jól mûködött, utána a vágányút rendben feloldódott. A forgalmi irodánál a mozdonyvezetõ szerint lépésben haladó, a külsõs forgalmi szolgálattevõ szerint már megálló szerelvényt utóbbi „Távolodj tõlem” jelzés adásával a kapcsolókertig, mintegy 50-60 méterrel feljebb húzatta. Erre a hamarosan érkezõ 6033. sz. vonat le- és felszálló utasai miatt volt szükség, akik számára a vonat elõre húzatásával biztosítottak szabad peront és átjárást a váróterem és a II. sz. vágány között. Megállás után a vonatvezetõ, majd kicsit késõbb a mozdonyvezetõ is leszállt a mozdonyról és mindketten a forgalmi irodába távoztak. A püspökladányi fûtõházhoz tartozó mozdonyvezetõ itt az állomási tartalék szintén püspökladányi mozdonyvezetõjével kezdett beszélgetni, a vonatvezetõ pedig a szükséges teendõket beszélte meg a rendelkezõ forgalmi szolgálattevõvel.
A rendõrségi kihallgatások során késõbb felvetõdött, hogy a két kocsiból álló tehervonatot miért kellett az elsõ vágányra fogadni, amikor tudható volt, hogy az tolatást fog végezni az állomáson (átáll a VI. sz. vágányra), illetve miért volt szükség a kocsik átállítását a gyorsvonat érkezése elõtt megkezdeni? A rendelkezõ forgalmi szolgálattevõ elmondta, csak a vonat megérkezése után, a fuvarokmányokból tudták meg, hogy a vonat két Ferencváros rendeltetésû kocsit hozott. Az I.-re történõ vonatfogadást azzal indokolta, hogy azt M31-es továbbította és nem akarta a követõ személyvonatot elverni, míg a bal vágányról a jobb vágányra a 10 km-es lassújelen keresztül áthozza azt. A tolatást a személy- és gyorsvonat között azért rendelte el, mert Szajol felé egyik irányból sem volt útban vonat, a 613. sz. vonat részére Törökszentmiklós pedig még nem kért engedélyt, így abban a tudatban volt, hogy az késetten közlekedik és elõtte a tolatást idõben be tudják fejezni. Utóbbiról az állomási tolatásvezetõ úgy nyilatkozott, hogy a rendelkezés kiadásakor a szolgálattevõ csupán annyit mondott, Ferenc nap lesz, csinálják meg gyorsan, mert a vonatvezetõ siet haza. (A 63563. vonatvezetõjének keresztneve Ferenc volt.)
Az állomási tolatásvezetõ a tehervonat érkezésekor a téren volt, ekkoriban fejezték be a tolatást az állomási tartalékkal a VII. sz. vágányon. Mikor a forgalmi irodába ment, a tehervonat mozdony- és vonatvezetõje – nevüket nem tudta, csak látásból ismerte õket – már bent tartózkodott. Belépése után a rendelkezõ forgalmi szolgálattevõ úgy rendelkezett, hogy az érkezett tehervonat a 6033. sz. vonat után menjen fel határig, a váltókezelõ jelzésére toljon ki a 11. sz. váltón túlra a békéscsabai bal vágányra, majd húzzon be a foglalt VI. sz. vágányra. (Itt állt az a két kocsi, amit visszafelé kellett volna továbbítania.) A helyi tartalék ezután tegye át a két ferencvárosi kocsit a VII. sz. vágányra, illetve a IX. sz. ún. csoportvágányra.
A rendelkezõ szerint a gyakorlat az volt, hogy mindig a helyismerettel és rádióval rendelkezõ helyi tolatásvezetõ kapta a megbízást a tolatás elvégzésére, a vonattal érkezõ vonatvezetõ a helyi tolatásvezetõ irányításával végezte munkáját. Ezt az állomás fõnöke is megerõsítette, hozzátéve, az állomási tartalék és a tolatócsapat is fel van szerelve rádióval, melyen keresztül a forgalmi szolgálattevõvel és a váltókezelõkkel történõ értekezés biztosított. Miután úgy a tartalékkal, mint a vonatgéppel végzett tolatásokat a helyi tolatócsapat végzi, tolatási jegyzéket sem kézbesítenek, mivel az F. 2. sz. utasítás szerint ilyen esetben nem is kell. Azt is közölte, hogy tudomása szerint az állomási tolatásvezetõ sohasem kapott olyan utasítást, hogy a tolatás vezetését átadja más, nem az állomás személyzetéhez tartozó dolgozónak. Állításuknak ellentmondott az állomási tolatásvezetõ, aki rendõrségi kihallgatásán elmondta, a „Miklósi tartalékkal” kisebb-nagyobb rendszerességgel hozott vagonokat a tartalékkal érkezõ személyzettel) tolatták meg, ezért õ a kitolásnál nem tekintette magát tolatásvezetõnek. Ugyanígy tolattak õk is idegen állomásokon (Tiszatenyõ és Kétpó) a szajoli tartalékkal, ha sürgõs esetben át kellett vinniük pár kocsit. Ilyenkor az irodánál megállva a vonatvezetõ leadta a fuvarokmányokat a forgalmi szolgálattevõnél, aki Tolatási Jegyzéken közölte a végrehajtandó feladatot. Hozzátette, ez ugyanígy mûködik Törökszentmiklóson is, bár ott van állomási tartalék.
A tehervonattal érkezett vonatvezetõ szerint a tolatásvezetõ személyét a rendelkezõ forgalmi szolgálattevõ nem határozta meg, ám mivel neki állomásismerete Szajolra nem volt és tolatási jegyzéket sem kézbesítettek számára, egyértelmûen az állomási tolatásvezetõt tekintette tolatásvezetõnek. Arra a kérdésre, hogy az általa korábban Szajolra hozott vonatoknál – a rendelkezõ is elmondta, hogy ismerik egymást, mivel többször járt már ott a tartalékkal – közremûködött-e a tolatásokban, nemmel válaszolt.
A tehervonat már az elsõ vágányon állt, mikor a rendelkezõ bekörözte a 6033. sz. vonatot a II. sz. vágányra, melyet mindkét állítóközpont váltókezelõje tudomásul vett. Eközben 16.35-kor a V63 026 psz. mozdonnyal az élen áthaladt a III. sz. jobb átmenõ fõvágányon a 366. sz. vonat.
16.37-kor érkezett a II. sz. vágányra a 6033. sz. vonat, mely az utasok le- és felszállása után, 16.38-kor folytatta útját Szolnok felé. (A V63 023 psz. vonatgép sebességmérõ-óra szalagja szerint a vonat 16.39 ½ - 16.40 ½ között állt az állomáson. A fejrovatos napló adataitól való eltérést a mozdony idõmérõ órájának pontatlansága okozhatja, a baleset szempontjából ennek nincs jelentõsége.)
A személyvonat érkezése elõtt a rendelkezõ forgalmi szolgálattevõ rendelkezett a személyvonat után végrehajtandó tolatási mozgásról a váltókezelõknek. Ehhez az I. sz. állítóközpontban a 43, a 39, a 29, a 23. és a 15. sz. kitérõket kellett állítani. A tolató egység engedélye a 43. sz. váltó biztonsági határjelzõjéig szólt, onnan a „tornyos váltókezelõ” jelzésére folytathatták a kitolást.
A tehervonat mozdonyvezetõje és vonatvezetõje még a személyvonat behaladása elõtt kiment a vonathoz, a mozdonyvezetõ felszállt a gépre, a vonatvezetõ pedig az elsõ kocsi bal oldali (a mozdonyvezetõ felõli) hátsó saroklépcsõjére kapaszkodott fel. Késõbb csatlakozott hozzájuk az állomási tolatásvezetõ is, aki a már mozgásban lévõ mozdony rövid (Szolnok irányába esõ) végén a bal oldali saroklépcsõre lépett fel. A vonatvezetõnél jelzést adó eszköz nem volt. A tolatásvezetõ állította, hogy csak egy kötött sapka volt a fején, mert sisakját az állomási tartalékon hagyta. Elmondása szerint nem is tekintette magát tolatásvezetõnek, mivel a feladatra a rendelkezõ szájából szerinte nem hangzott el egyértelmûen, hogy õt és nem a vonatvezetõt bízza meg a tolatás elvégzésével. Csak azért lépett fel a mozdonyra, hogy az irodától mintegy 450 méterre álló állomási tartalékig ne kelljen gyalogolnia. A tolatás során csak a vonatvezetõ jelzéseit továbbította a mozdonyvezetõ felé. A mozdonyvezetõ szerint viszont a tolatásvezetõk számára elõírt kék sisakot viselte, nyakában rádió lógott.
A személyvonat elhaladása után az I. sz. vágányról megkezdték a kitolást a 43. sz. váltó felé. A biztonsági határjelzõ elõtt megálltak. A tolatásvezetõ a földre lépve eltávolodott a mozdonytól és a 43. sz. váltó felé nézve az egyenesben, számunkra helytelenül állónak látta. (Késõbbi vallomásában a leszállás tényét már tagadta, megállás után nem lépett le a mozdonyról, ezért a váltójelzõ által mutatott jelzési képet a kocsiktól nem láthatta.) Ugyanekkor az elsõ kocsi bal hátsó lépcsõjén dohányzó vonatvezetõ is egyenes állásban látta a 43. sz. váltójelzõt, azon „álló téglalapot” látott.** Egy-másfél percnyi tartózkodás után a mozdony-lépcsõn tartózkodó állomási tolatásvezetõ rádión rákérdezett a váltókezelõre, mikor tolhatnak kifelé? Ezután röviddel a váltókezelõ jelzésére megindult a tolató mozgás. A vonatvezetõ ekkor a 43. sz. váltó kivilágított váltójelzõjén „fekvõ téglalapot” látott, de azt nem tudta megmondani, hogy a váltót mikor állították át.***
A váltókezelõ emlékei szerint elõször a 63563. sz. vonat részére kitérõ irányba állította a 43. sz. váltót. Az ezt követõ 6033. sz. vonat számára azt egyenesbe állította és reteszelte, majd a kitoló mozgás miatt a reteszt feloldotta és a váltót újra kitérõbe állította. Ezt követte a 613. sz. vonat, melynek érkezése elõtt a váltót ismét egyenes irányba állította és reteszelte. Nagy kapkodásban volt, mert a rendelkezõ forgalmi szolgálattevõtõl telefonon egyidejûleg kapott rendelkezést a 6033. és a 366. sz. vonatok vágányútjának beállítására és a kitoló egység mozgásának lebonyolítására. A vonatok leközlekedése után megindult az elsõ vágányról kifelé a tolatómenet, határnál megállt, majd kis idõ múlva a tolatásvezetõ rádión feltett kérdésére „jöhetnek kifelé, állnak a váltók” szavakkal adott engedélyt a kitolás folytatására. Úgy emlékezett, a tolatásvezetõ felszólította, adjon lámpával is jelzést, ezért a nyitott ablakon kihajolva lámpával „Közeledj felém” jelzéseket adott egészen addig, míg a telefon meg nem szólalt. Abbahagyta a jelzésadást és a telefonon keresztül nyugtázta, hogy a rendelkezõ a 613. sz. vonat részére elrendelte a vágányút beállítását.
A tolató mozgás eközben haladt kifelé az I. vágányról. A vonatvezetõ, a tolatásvezetõ és a mozdonyvezetõ a 43. sz. váltó állását nem figyelte meg, utóbbi a kocsik takarásában egyáltalán nem is láthatta, a váltókezelõ pedig a váltó állításáról és a retesz feloldásáról megfeledkezett. Ezt sem a kitoló egység személyzete, sem a váltókezelõ nem észlelte, ezért a mozgást folytatták a 11. sz. váltón túlra, ahol megállva várták a váltókezelõ jelzését a VI. sz. vágányra történõ behúzáshoz.
A 613. sz. vonat eredetileg 5 kocsival indult Nyíregyházáról, Debrecenben a szerelvény végére további 4 kocsi erõsítést kapott. Részére Törökszentmiklós állomás 16.30-kor kért és kapott engedélyt. A szerelvény 2 perc késéssel, 16.41-kor haladt ki az állomásból. Szajol rendelkezõ forgalmi szolgálattevõje 16.44-kor rendelte el a be- és kijárati vágányút beállítását az I. és II. sz. állítóközpontok részére. A I. sz. „torony” váltókezelõje 16.45-kor annak beállítását bejelentette. A rendelkezõ ezt követõen a jelzõmezõt feloldotta, melynek megtörténte után a váltókezelõ a bejárati jelzõt szabadra állította.
Az áthaladó vágányút miatt a kijárati oldalon is kezelték a berendezést, ennek megfelelõen a bejárati jelzõre egy zöld fény vezérlõdött ki, mely az engedélyezett legnagyobb sebességgel – 120 km/h – történõ áthaladást a vonat számára lehetõvé tette. A 613. sz. vonatot menetrendje 100/120-as volt, vagyis rendes közlekedés esetén 100, késés esetén 120 km/h a legnagyobb engedélyezett sebessége. Mivel az adott napon késetten közlekedett és mind a bejárati, mind a kijárati jelzõn egy zöld fényt látott, mozdonyvezetõje jogosan továbbította vonatát 110-112 km/h sebességgel, mellyel a 43. sz. váltóhoz érkezett. Mintegy 40 méterrõl látta meg, hogy az számára helytelenül áll, kitérõ irányba terel, de beavatkozásra – „lezárásra” és fékezésre – már nem volt ideje (a fokozatkapcsoló a 21. fokozatban maradt), mert a váltón jobbra vágódó mozdonyon a vezetõállás bal oldalára zuhant. (A vizsgáló bizottság véleménye szerint a fékezés a szerelvény merevvé válása miatt valószínûleg még nagyobb pusztítást okozott volna.) Felállni már csak a vonatszakadás nyomán kialakult kényszerfékezés következtében idõközben megálló mozdonyon tudott. Kisebb ütéses sérüléseket szenvedett, de ezek nem szorultak orvosi ellátásra, így csupán nyugtató injekciót kapott.
Az már a vizsgálat elején, a helyszíni szemle idején látható volt, hogy a vonat siklását annak nagy, mintegy 110 km/h sebességgel történõ behaladása okozta a kitérõ irányú, és ilyen állásban maximum 40 km/h sebességgel járható 43. sz. váltón keresztül. A behaladás során a fellépõ dinamikus erõhatások miatt a vonat az elsõ és második kocsi között szétszakadt, mozdonya és elsõ kocsija az I. sz. vágányon tovább haladt, míg a második kocsi a sínekrõl lesodródott és további 5 kocsit magával rántva, két felsõvezeték tartó oszlopot kidöntve az épületekbe csapódott. A 43. sz. kitérõ utáni 21. betonaljon (1113+59 szelvény) a jobb sínszálon egy elvert GEO csavaron leesési nyom, a 25. betonaljon (1113+57 szelvény) a bal sínszál mellett az elsõ siklási nyom volt látható. A betonaljak kettétörtek, az I. sz. vágány mintegy 140 méter hosszban teljesen megrongálódott és járhatatlanná vált. A felsõvezeték leszakadása 16.47-kor alállomási leoldást okozott, ezzel meghatározva a baleset bekövetkezésének pontos idejét.
A helyszíni szemle során a forgalmi irodában a rendelkezõ készüléken Törökszentmiklós felõl a bal vágányról az állomás II. sz. vágányára, illetve onnan Szolnok felé a bal vágányra az áthaladó menet vágányútja volt beállítva és lezárva. Ólomhiány nem volt, a kényszeroldó számlálója pedig az utolsó felhasználása (november 30.) során naplózott állást mutatta, vagyis kényszeroldást nem végeztek.
Az I. sz. állítóközpontban a bejárat ugyancsak a II. sz. vágányra volt beállítva és lezárva, a vágányút megegyezett a forgalmi irodában beállítottal. Az érintett váltók, reteszek és útsorompók a menetnek megfelelõ helyzetben voltak. A 43. sz. váltó állítóemeltyûje és reteszemeltyû egyenes állsásnak megfelelõ alsó pozícióban volt rögzítve. Ólomhiány nem volt.
A 43. sz. kitérõ 54. XI. rendszerû, zárnyelves, vonóvezetékkel az állítóközpontból állítható és egyenes irányban reteszelhetõ, váltójelzõvel ellátott és kivilágított kivitelû. 1988-ban került beépítésre, az I. sz. állítóközpont felügyelete alá tartozik. Helyszíni vizsgálata alkalmával kitérõ helyzetben, az I. sz. vágányra terelõ állásban volt, a váltóábra kitérõ állást mutatott. Az elálló csúcssín 150-160 mm-re elállt a tõsíntõl. Az egyenesbe vezetõ csúcssínhez csatlakozó reteszrúd elszakadt, azaz a csúcssínhez csatlakozó fûlnél letört, törési felülete friss törésre utalt. A Suolavy-féle állítómû felbontása után láthatóvá vált, hogy az állítórúd elmozdult, az ólomzár drótja elszakadt. Az egyenes csúcssín hátlapján, a 14/15. és a 10. betonalj között kerékpártól származó frissen keletkezett, ezért erõs és jól látható dörzsölési nyomot találtak. Mindezek együtt váltófelvágásra utaltak, mely csak a 6033. sz. vonat után, a 613. sz. vonat elõtt történhetett.
A két vonat között csak a tolatási mozgás haladt át a váltón, így egyértelmû volt, hogy a váltót csakis a kitoló 63563. sz. vonat vághatta fel. Az esemény pontos körülményeinek tisztázására december 5-én 16 óra 15 perctõl az állomáson a rendõri szervek vasúti szakértõk bevonásával bizonyítási kísérletet tartottak. Ennek alkalmával egyszerre négy helyszínen, a forgalmi irodában, a 43. sz. váltónál, a tolatást végzõ vasúti szerelvénynél és az I. sz. állítóközpontban vizsgálták, hogy a tolatási mozgás elvégzésekor, illetve közvetlenül utána milyen jelzések voltak láthatóak a vasúti berendezéseken, illetve a 43. sz. váltón áthaladáskor valamilyen hanghatás érzékelhetõ volt-e? A kísérletbe az érintett vasutasokon kívül érdektelen hatósági tanukat is bevontak, akik feladata a berendezéseken látható, illetve a kézi jelzések és a váltó felvágásakor esetlegesen keletkezõ hanghatás érzékelhetõségének megerõsítése vagy megcáfolása volt. A négy helyszínen jegyzõkönyv és fényképfelvételek készültek.
A forgalmi irodában elhelyezkedõ I. csoport a biztosítóberendezés mûködését, az azon vonatközlekedés, tolatás és váltófelvágás esetén látható jelzéseket figyelte meg. Jegyzõkönyvezték és fotókkal dokumentálták az áthaladó vonat vágányútjának villamos úton történt lezárását és a vonat által történt feloldását, a „C” jelû bejárati jelzõt meghaladó kísérleti menet után a jelzõ visszaesését és a csak részben felhasznált vágányút kényszeroldásának folyamatát, a tolató mozgás vágányútjának beállítását, és a rendelkezõ forgalmi szolgálattevõ engedéllyel történt váltófelvágás után a berendezéseken látott jelzéseket. A berendezés a kísérlet alatt rendben mûködött, azon a váltófelvágás tényét nem érzékelték, de ezt nem is érzékelhették. 19 órakor a forgalmi irodában a bizonyítási kísérletet befejezték.
A 43. sz. váltónál16.35-kor megkezdett kísérlet során a II. csoport tagjai megtekintették a váltó üzemszerû mûködését, vagyis a váltóhajtómû fedelének eltávolítása után jegyzõkönyvezték, hogy a váltó egyenes irányba áll, azon az ólomzárak érintetlenek és a váltó nincs felvágva. Ezután váltóállítást kértek, melyet követõen a kísérleti szerelvény a kitérõ irányú váltón keresztül behaladt az I. sz. vágányra. A váltójelzõn az állítóközpont felõl egy jobbra nyíl, az I. sz. vágány felõl egy vízszintes csík volt látható, mely a váltó egyenes állásában az I. vágány felõl keresztre, a torony felõl függõleges csíkra és mellette vékonyabban megmaradó jobbra mutató nyílra változott. A jelzési kép a váltó feles állásra utalt, de az egyenesbe rendben átállt. A váltójelzõ megigazítása után mindkét irányból függõleges csík vált láthatóvá.
A 39. sz. váltó ábra megvilágítása rendben mûködött, az I. vágány felõl jobbra nyilat, a torony felõl vízszintes csíkot mutatott.
Ezután a toronyból kapott „Közeledj felém” jelzésre a tolató mozgás megindult és a 43. sz. váltót „erõs, egyszeri, jól érzékelhetõ fémes hanghatás kíséretében, melyet a jelenlévõk észleltek” felvágta. Az állítórúdtól fémes koppanás hallatszott, arról az ólomzár leszakadt. Az egyenes irányú csúcssín a tõsíntõl 135 mm-re eltávolodott, a kitérõ irányú csúcssín pedig jól zárt, a váltó bekampózódott. A váltójelzõ a kitérõ iránynak megfelelõ ábrát mutatta. 18.35-kor a II. csoport a bizonyítási kísérletet befejezte.
A III. sz. csoport 16.30-kor a „vasútállomás I. sz. sínpárjához megy, s a 39. sz. váltótól Törökszentmiklós irányába kb. 15 méter távolságra az ott álló M43-1011 sz. mozdonyhoz és az ahhoz kapcsolt 2 db. zárt, fedett, kéttengelyes vasúti kocsihoz megy. A mozdony a vasútállomás irányában áll, a bal oldali lámpája kikapcsolt állapotban van, míg a jobb oldali lámpa világít.” (Az I. sz. sínpár valójában az állomás II. sz. bal átmenõ fõvágánya, a 39. sz. váltó kitérõ irányban a III. sz. jobb átmenõ fõvágányra terel.)
A mozdony vezetõje, az állomási tolatásvezetõ és a vonatvezetõ elfoglalják helyüket a szerelvényen, majd az nagyon lassan áthalad a 39. és a 43. sz. váltókon. (A jegyzõkönyvben csak a 39. sz. váltó szerepel.) Lépésben elõrehúz az elferdült síneken Szolnok felé, a fel-szaggatott sínek irányába. A mozdonyvezetõ, hogy a kilátást ne zavarja, behajtja a visszapillantó tükröt a jobb oldalon és a jobb oldali ablakon kihajolva figyeli a pályát. Úgy áll meg, hogy a gép hátsó, Törökszentmiklós felõli saroklépcsõje a biztosítóberendezési épület keleti sarkánál, az 11113. sz. felsõvezeték tart oszloppal egy vonalban van, majd közli, hogy a pálya állapota miatt nem tud tovább menni. A tolatásvezetõ kijelenti, hogy a baleset napján kb. 30 méterrel feljebb álltak meg. A megrongálódott sínek miatt a kísérleti menet nem tudja a baleset elõtti pozícióját elfoglalni, mert az I. sz. vágány csak mintegy 45 méter hosszban járható.
Ezt követõen a toronyból a 43. sz. váltót egyenes, a 39. sz. váltót kitérõ irányba állítják. A tolatásvezetõ az általa elfoglalt helyrõl – a mozdony Szolnok felõli saroklépcsõje a felvételi épület felõli oldalon – a váltójelzõk jelzéseit nem látja. A géprõl leszállva, attól mintegy másfél méterre eltávolodva állítása szerint látja a váltójelzõket és meg tudja állapítani a váltók állását. Az elsõ kocsi felvételi épület felõli hátsó saroklépcsõjén álló vonatvezetõ kijelenti, hogy a váltón (melyiken?) keresztcsíkot lát, a váltó kitérõ helyzetben van. A hatósági tanú a vonatvezetõ helyét elfoglalva kijelenti, hogy a váltójelzõn a vonatvezetõhöz hasonlóan látja a jelzést. Ezt követõen a tolatásvezetõ helyére kapaszkodik fel és közli, hogy onnan a váltójelzõket nem látja, mert a kocsik oldalfala akadályozza a kilátást. A gépen tartózkodó másik hatósági tanú a mozdonyvezetõ helyére állva elmondja, hogy a váltók jelzését a kocsiktól nem látja.
Ezután rádión jelzést kérnek a toronyból, mire annak ablakán kihajolva fehér fényû lámpát kezdenek vízszintesen lengetni. Ezt mind a tolatószemélyzet, mind a hatósági tanuk jól látják korábban leírt pozíciójukból. A bizottság kérésére a jelzést kissé módosítják, a lámpát közvetlenül az ablak elõtt mozgatják, de ez láthatóságán nem változtat.
A mozdony megindul Törökszentmiklós irányába. Két méter megtétele után a mozdony megáll, mert a tolatásvezetõ közli, hogy most már látja a váltójelzõt. Most a gép fülkéje van az 11113. sz. felsõvezetéki oszloppal egy vonalban. A tolatásvezetõ helyét elfoglaló hatósági tanú két, egymást keresztezõ fénycsíkot lát, de azt nem tudja megmondani, ezek közül melyik vastagabb. Másik hatósági tanú is megtekinti a fényt, kb. 10 másodpercig figyeli és kijelenti, a vízszintes fénycsík vastagabb a függõlegesnél.
Miután a váltójelzõt megigazítják (lásd a II. csoportnál), ezután mindenki függõleges fénycsíkot lát, bár a vonatvezetõ elmondja, december 2-án nem ezt látta, de ebben határozottan nem biztos. „..akkor mintha kereszt alakot láttam volna” – mondja.
A bizottság gyalogosan megindul a 43. sz. váltó felé, a mozdonyvezetõ pedig utasítást kap, hogy legalább 19 km/h sebességre gyorsulva haladjon át az egyenesben álló váltón. (A sebességmérõ-óra szalag szerint a mozdony a baleset elõtt kb. 25 km/h sebességre gyorsított fel kitoláskor.) A váltót figyelõk azt látják, hogy a váltó középrészén az elsõ tengely áthalad majd, amikor a második tengely a középrészhez ér, a váltó hangos csattanással átáll.
A III. sz. csoport ezután felszáll a V43 1159 psz. mozdonyra, amit a felsõvezeték rendszer sérülése miatt feszültség alá helyezni nem lehet. Azt egy dízelmozdony kihúzza a bejárati jelzõ elé, amelyen „piros fény” látszik. A villamos mozdony fényszóróinak felkapcsolása után az mintegy 150 méter hosszban világítja meg a síneket, azok teteje csillogni látszik. A jelzõtõl a váltó nem látható. Néhány percnyi lekapcsolt lámpákkal történõ várakozás után a bejárati jelzõ zöld fényre vált, a vezetõállásból látható az állomás túlsó végén zöld fényt mutató kijárati jelzõ is. Az 1. sz. váltó felé közelítve látható annak kivilágított váltójelzõjén az egyenes irányt mutató függõleges fénycsík, de a 43. sz. váltójelzõt csak a 11125. sz. oszlophoz érve észlelik. Innen látható a váltójelzõ jobbra kicsúcsosodó „V” alakú fénye és az elõtte elhelyezkedõ másik váltó függõleges fénycsíkja, de a váltó állása a sínek alapján pontosan nem állapítható meg. A tolatómozdony szalagjának kivételével és a jegyzõkönyv aláírásával a III. sz. csoport befejezi munkáját.
A IV. csoport az I. sz. állítóközpontban kezdte meg a bizonyítási kísérletet 16.30-kor. Elsõre azt vizsgálták, hogy a 43. sz. váltó kitérõ állása látható-e a toronyból? A hatósági tanuk egyöntetûen úgy nyilatkoztak, hogy a váltójelzõn natúr fényt látnak, a világító nyíl jobb irányba mutat. A 29, 39. és 43. sz. váltókat ezután egyenesbe állították és a váltókezelõ megkezdte a „Közeledj felém” jelzés adását a tolató menet részére. A váltóállító emeltyûk állásáról és a váltókezelõ helyzetérõl a bûnügyi technikus fényképfelvételeket készített. Ez után vizsgálták, hogy a váltó felvágása hallható-e a toronyból. A bizottság és a jelenlévõ tanúk szerint az ablakon kívül hallható volt a felvágás keltette zaj. A felvágás után a váltójelzõ ismét kitérõ irányt mutatott, az állító és reteszemeltyû korábbi egyenes helyzetében maradt. Megpróbálták (a tanúk is) az állító emeltyû kicsappantását, de azt még feles állásig sem lehetett felhúzni, mert – a felvágás miatt – elakadt. Ezt ismét fényképpel dokumentálták. A bizonyítási kísérlet idején a reteszrúd még nem volt helyreállítva.
A váltókezelõ eközben elmondta, hogy a tolatás idõpontjában csöngött a telefon, mert a forgalmi szolgálattevõ körözte a 613. sz. vonatot. A szakértõ kérdésére, hogy a vonat (pontosabban tolatás) számára a 43. sz. váltó állítandó volt-e, vagy sem, közölte, állítandó, azt a 6033. sz. vonat számára egyenesbe, a tolató mozgás számára kitérõ irányba állította. A hogyan és mikor vágták fel a 43. sz. váltót kérdésre „Nem tudom” volt a válasza. Próbaállítást, kicsappantást végzett-e a 43. sz. váltón a 613. sz. vonat vágányútjának beállításakor? – hangzott a szakértõ következõ kérdése, melyre „Egyenes irányból nem végeztem kicsappantást” volt a válasz.
Ezt követõen került sor a 613. sz. vonat részére a baleset napján elrendelt vágányút ismételt beállítására. (A 43. sz. váltó felvágás után még nincs helyre állítva.) A vágányúti kallantyú II. vágányra történõ elfordítása után az emeltyû mechanikusan rögzítõdött, majd miután a váltókezelõ lezárta a menethez tartozó vágánymezõt, annak „lepkéje” zöld színrõl fehérre váltott. A hatósági tanuk ezután megpróbálják a vágányúti kallantyút elfordítani, de az nem lehetséges. A forgalmi szolgálattevõ ezt követõen oldotta a bejárati jelzõmezõt, melynek „lepkéje” a korábbi vörös színbõl zöldre változott és a jelzõ kezelése lehetõvé vált. A váltókezelõ a „C” jelû jelzõ nyomógombja és a jelzõállítás nyomógomb egyidejû lenyomásával szabadra állította és miután a továbbhaladást engedélyezõ egy zöld fény a bejárati jelzõn megjelent, a kísérleti menet a lezárt vágányúton az õrhelyig közlekedett.
A menet megérkezése után a bizottság kérésére a 43. sz. váltót helyre állították, melynek állíthatóságáról a hatósági tanuk meggyõzõdtek. 18.55-kor a IV. sz. csoport helyszínén a bizonyítási kísérletet befejezi, 19.00-kor pedig a több helyszínen folytatott bizonyítási kísérletet annak vezetõje lezárta.
A vizsgálat a fentiek alapján egyértelmûen megállapította, hogy a 613. sz. vonat kitérõ irányba történõ behaladásának és kisiklásának oka a 43. sz. váltó elõzetes felvágása volt. A váltót az I. sz. vágányról átálló 63563. sz. vonatba a kitolás irányába elsõnek besorozott 42 55 148 3554-4 psz. Ggs sorozatú, kéttengelyes fedett teherkocsi elsõ tengelye vágta fel. A helyszíni szemle során a 3. csapnál a felvágásra utaló kb. 150 cm hosszú friss súrlódási nyomot meg is találták a keréken.
A vizsgáló bizottság véleménye szerint a váltó felvágását és ezzel a késõbbi súlyos balesetet a tolatásban résztvevõk figyelmetlensége okozta.
Az I. sz. állítóközpontban szolgálatot teljesítõ váltókezelõ az érkezõ 63563. sz. tehervonat részére az elzárási táblázatnak megfelelõen kitérõ irányba állította. Ezután a 6033. sz. személyvonat részére a váltót egyenesbe állította és reteszelte, a retesz kezelési szabályzatban elõírt feloldását azonban a vonat leközlekedése után nem végezte el. A tolatás megkezdésekor a váltó állását nem ellenõrizte és a mozgás részére úgy adott ”Közeledj felém” jelzést, hogy a váltó annak számára helytelenül, egyenes állásban, reteszelve maradt. A tolatás befejezése után, a gyorsvonat vágányútjának beállításakor a 43. sz. váltóról és az azon keresztül éppen kitoló tehervonatról teljesen megfeledkezve csupán a váltóállító-, illetve a reteszemeltyû helyzete alapján, a váltóhasználhatósági ellenõrzés **** elvégzése nélkül jelentette be a vágányút beállítását a rendelkezõ forgalmi szolgálattevõnek. Mivel az F. 4. sz. utasítás a tolatási mozgások lebonyolítására, váltóellenõrzésre és váltók próbaállítására vonatkozó pontjait megszegte, a váltó felvágását nem érzékelte. Mulasztása következtében a gyorsvonat kitérõ állásba került váltón haladt be, melyen kisiklott.
Gondatlanságát, vagy talán inkább figyelmetlenségét valószínûleg a rutintalanság, a kapkodás és családi problémája együttesen okozhatta. Korábban, 1993 áprilisától a szolnoki pályafenntartási fõnökségen dolgozott, ahonnan 1994. augusztus 1-én saját kérésére került át Szajol állomásfõnökségre, ahol váltókezelõ szeretett volna lenni. Több hetes felkészülés után – eközben a vonatkozó F. 1. sz. és F. 4. sz. utasításokat tanulta, illetve a toronyban tartózkodva az ott végzett tevékenységet figyelte – szeptember 16-án váltókezelõi vizsgát tett. Ezt követõen felügyeleti szolgálatra osztották be, majd október 21-én a biztosítóberendezés kezelésébõl is sikeresen levizsgázott. Október 31-tõl már önállóan dolgozott és november 6-án látta el elsõ önálló szolgálatát az I. sz. állítóközpontban. November hónapban 1 hétig szabadságon volt, melynek letelte után, a baleset elõtt néhány nappal kezdett ismét dolgozni.
December 2-án reggel 7.10-kor kezdte szolgálatát. Szolgálatátvételkor, bár az utasítás ezt elõírja, saját elmondása szerint felületességbõl váltóhasználhatósági ellenõrzést nem tartott. Szolgálatba lépéskor ugyan nem jelentette, de feleségét 2 nappal korábban szívpanaszai miatt az orvosi ügyeletre kellett vinnie, ahol injekciót és gyógyszereket kapott, másnapra pedig visszarendelték további vizsgálatra a belgyógyászatra. Nem érezte magát szolgálatra képtelen állapotban, de egész nap az járt a fejében, hogy mi baja lehet a feleségének. A sûrû forgalom és valószínûleg a kevés gyakorlati tapasztalat miatt a balesetet közvetlenül megelõzõ idõben kapkodásra kényszerült (ezt a munkabaleseti vizsgálat is megállapította), melyhez társult még a felesége miatti aggódás. Mindez együtt könnyen vezethetett végzetes figyelmetlenséghez, a szolgálat felületes ellátásához.
A vizsgálat feltárta, hogy a váltókezelõ vizsgáztatása és a vizsga dokumentálása nem az O. 1. sz. Oktatási utasításban elõírtak szerint történt. A váltókezelõi vizsgára csak szóban jelentették be, szóbeli vizsgáztatására nem bizottságilag, hanem az oktatótiszt akadályoztatása miatt csak az állomásfõnök részvételével került sor, ráadásul a vizsgáról jegyzõkönyv sem készült. Megállapításra került, hogy az írásbeli vizsgára összeállított kérdéssor tartalmazta azon utasításpontokat, melyek a baleset szempontjából mérvadók voltak. A vizsga jól sikerült, a váltókezelõ mulasztása nem ismerethiány, hanem gondatlanság következménye volt.
A váltó helytelen állását a tolatócsapat tagjai kellõ gondossággal idõben észlelhették volna, míg a mozdonyvezetõnek erre a gép helyzete miatt nem volt lehetõsége, a váltó felvágásakor keletkezõ zajt a dízelmotor erõs hangja miatt nem is halhatta.
A rendelkezõ forgalmi szolgálattevõ által megbízott állomási tolatásvezetõ a szükséges vizsgákkal és eszközökkel (hordozható rádió, jelzést adó eszköz, sisak) rendelkezett, ez alkalmassá tette õt a tolatásvezetõi feladatok ellátására. Vétett azonban az F. 4. sz. utasítás ellen, amikor a tolatás során nem olyan helyen tartózkodott, ahonnan „…a vágányzatot kellõ távolság-ból megfigyelheti és áttekintheti…”, nem gyõzõdött meg arról, hogy „a tervezett mozgást semmi nem akadályozza…, s a váltók helyesen állnak”, illetve megszegte azt a pontot, mely a tolatócsapat tagjai részére elõírja: ”ha a látási viszonyok lehetõvé teszik… kötelesek megfigyelni a váltójelzõk állását.” Mozdonyon történõ elhelyezkedését indokolná és utasításszerûvé tenné, hogy a mozdonyvezetõ állomásismerettel nem rendelkezett, de ez a tény a tolatásvezetõ számára csak a vizsgálat során lett nyilvánvalóvá.
A vonatvezetõ önmagát keverte bajba, mert a tolatásban nem kellett volna részt vennie, de a kocsin elfoglalt helye és tevékenysége a tolatásban résztvevõnek és ezért felelõsségre vonhatónak minõsítette. Ilyen minõségében hibát követett el, mikor az F. 4. sz. utasítás fentebb idézett, a vágányút és a váltók megfigyelésére vonatkozó pontjait nem tartotta be.
Sem a tolatás-, illetve vonatvezetõ, sem a váltókezelõ korábbi pályafutása során nem volt részese váltófelvágásnak, így, ha hallották is az átálló váltó felõl az erõs, fémes csattanást, annak okával nem voltak tisztában, azt nem tudták mire vélni. A felvágás tényét nem észlelték. 1993. január 1-tól – ekkor csatolták vissza Szajolt a Budapesti Üzletigazgatósághoz – összesen 4 alkalommal (1993.06.10-én 19/a; 1993.09.29-én 16/a; 1993.11.08-án 24; 1994.03.02-án 44/b) történt hasonló esemény az állomáson. Ezeket mindannyiszor az elõírásoknak megfelelõen bejelentették, a váltókat helyreállították, a mulasztást elkövetõket pedig részkártérítésre kötelezték, melynek mértéke általában az okozott kár 10 %-a, 400-500 Ft volt. A balesetvizsgáló bizottság mindezek alapján úgy értékelte, hogy az „elhallgatás” nem jellemzõ az állomáson, így szándékos eltitkolást ebben az esetben sem feltételeztek. Egy elhallgatás fordult elõ, de az nem váltófelvágáskor, hanem egy vonatveszélyeztetés alkalmával.
A rendelkezõ forgalmi szolgálattevõt a fejrovatos elõjegyzési napló szabálytalan vezetésével adminisztratív hibát követett el, amikor a tolatási mozgás engedélyezését és megkezdését nem jegyezte elõ külön sorban, illetve a balesetet szenvedett 613. sz. úgy naplózta, hogy az már ki is haladt az állomásból. Az 1995. január 10-én kiadott véleményes jelentés egyéb mulasztást nem állapított meg az érintett részérõl. A jelek szerint a balesetvizsgáló bizottság által némileg akadályozni próbált munkabiztonsági vizsgálat szerint viszont ennél komolyabb, ráadásul a balesettel okozati összefüggésben is álló vétség volt, hogy a 613. sz. vonat menetengedélyének megadása (16.30) után 16.41-kor elrendelte a tolatást, 16.44-kor pedig a gyorsvonat részére a vágányút beállítását úgy, hogy az Állomási Végrehajtási Utasításban (ÁVU) elõírt 4 perc a vágányút beállítási idõ nem állt rendelkezésre. Mindezekkel az F. 2. sz. utasítás vonatkozó pontjait megszegte. A vizsgálat nem tartotta indokoltnak a tolatás gyorsvonat érkezése elõtti végrehajtását sem. Álláspontjuk szerint a baleset létrejöttében a szervezetlen munkavégzés is szerepet játszott, mely a kellõen kiképzett, de gyakorlattal még alig rendelkezõ váltókezelõ részérõl kapkodáshoz vezetett.
A tehervonat mozdony- és vonatvezetõje a Törökszentmiklós – Szajol vonalszakaszra vonalismerettel és Szajol állomásra állomásismerettel nem rendelkezett. Ennek ellenére a vonathoz pilóta biztosítását nem kérték, a feltételhiányról sem az induló, sem az érkezõ állomás forgalmi szolgálattevõjét nem tájékoztatták. Fényt derített a balesetvizsgálat arra is, hogy a Törökszentmiklósról érkezett tehervonat 42 55 148 3554-4 Ggs pályaszámú kocsijának ciklusrend szerinti részlegvizsgálati határideje a baleset idején lejárt. A kocsi a futásbiztonsági követelményeknek megfelelt, de érvényes revízió nélkül közlekedett.
A jármû 1993. január 28-tól tartós tárolásban (letétben) volt. 1993. szeptember 2-án letétbõl felvették és a 80. sz. kocsijavítóban (Fényeslitke) futójavítás keretében mûszakilag átvizsgálták. Több, máshol végzett futójavítás után a kocsi 1994.01.28-án ismét a fényeslitkei kocsijavítóba került, ahol a február 24-én esedékes részlegvizsgálat helyett csak futójavítást kapott. A revízió elhalasztását az érintettek a szállítási igények miatt megnövekedett kocsi igénnyel magyarázták. 1994. november 14-én a 32. sz. kocsijavítóba (Püspökladány) került, ahol a már hónapok óta esedékes részlegvizsgálat helyett figyelmetlenségbõl ismét csak futójavítást végeztek rajta. Ezután keveredett a balesetet okozó tehervonattal december 2-án Szajolba, de december 9-én már Maglód állomáson „találta meg” a balesetvizsgáló bizottság. Innen Szolnokra lett feladva. December 12-én a Budapesti Üzletigazgatóság illetékes osztályvezetõje telefonon utasította Szolnok Vontatási Fõnökség illetékesét, hogy a kocsit a szolnoki kocsijavítóba részlegvizsgálatra bárcázza ki. A kocsi azonban ekkor sem került revízióra, helyette december 29-én a 63214. sz. vonattal Záhonyba lett továbbítva.
Súlyos tömegszerencsétlenség okozásáért Szajol állomás I. sz. állítóközpontjának váltókezelõje, állomási tolatásvezetõje, valamint a 63563. sz. tehervonat vonatvezetõje ellen indult büntetõ eljárás. Az ügyet I. fokon tárgyaló Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Bíróság 1995. május 11-én, vasúti közlekedés halálos tömegszerencsétlenséget okozó, gondatlan veszélyeztetése vétségében hozott ítéletében a váltókezelõt 5 és fél év fogházban letöltendõ szabadságvesztésre ítélte és 5 évre eltiltotta foglalkozásától. A tolatásvezetõ büntetése 2 év, a vonatvezetõé másfél év fogházbüntetés lett.
Miután az elsõrendû vádlott enyhítésért, a másod- és harmadrendû vádlott felmentésért, illetve enyhítésért, míg az ügyész az elsõrendû vádlott ítéletét tudomásul véve, másod- és harmadrendû vádlott esetében súlyosbításért fellebbezett, az ügy a másodfokon eljáró Legfelsõbb Bíróság elé került. A testület a Megyei Bíróság ítéletét 1996. február 28-án helyben hagyta, így az jogerõre emelkedett. Az elítéltek a büntetés letöltését megkezdték. Közülük a váltókezelõ néhány esztendõvel késõbb Köztársasági elnöki kegyelemmel, teljes büntetésének letöltése elõtt szabadult.
A fentebb ismertetett egyéb vétségek elkövetõit – Szajol állomás fõnöke, rendelkezõ forgalmi szolgálattevõje, a területileg illetékes forgalmi oktatótiszt és a biztosítóberendezési oktatótiszt, a tehervonat mozdonyvezetõje, valamint az érintett kocsijavítók illetékesei – akiknek fentebb ismertetett mulasztásai nem álltak okozati összefüggésben a balesettel, a MÁV fegyelmi úton vonta felelõsségre.
A tragédia helyszínén, a balesetben részben összedõlt és lebontott vasúti épület helyén lévõ apró parkban ma emlékmû áll. Az 1996. június 29-én ökumenikus szertartás keretében felavatott, különleges alakú betonfal Kõ Pál szobrászmûvész és Balikó Gyula iparmûvész alkotása. Az égbolt egy letört darabját jelképezõ alkotáson 31 csillag alakú áttörés emlékeztet a szörnyû baleset 31 ártatlan halálos áldozatára.
* Az iratok 31 halálos áldozatot és 56 sérültet említenek, de az elhaltak december 5-én és a sérültek december 3-án összeállított név szerinti felsorolásában 29 elhunyt és 52 sérült neve szerepel. Négy személy hunyt el kórházba szállítás után, közülük 2 már szerepel az elhaltak december 5-i felsorolásában.
** Lásd a jelenleg érvényes F. 1. sz. utasítást: 5.5.5.1. A váltó a csúccsal szemben, illetve a gyök felõl haladó menet részére is egyenes irányba áll. Fekete mezõben függõleges helyzetû fehér téglalap.
*** Lásd a jelenleg érvényes F. 1. sz. utasítást: 5.5.5.3. A váltó a gyök felõl haladó menet részére kitérõ irányba áll. Fekete mezõben vízszintes helyzetû fehér téglalap.
**** Váltó használhatósági ellenõrzés: Vonóvezetékes központi állítású váltóknál próbaállítással kell meggyõzõdni a használhatóságról. Az állítóemeltyût legalább félállásig ki kell mozdítani, majd eredeti helyére vissza kell csappantani. Ha az állítóemeltyû a megszokott erõvel legalább félállásig elmozdul, akkor a váltó használható. (A Suolavy-féle állítómû – ilyen volt Szajolon - éppen a felvágás érzékelhetõségének biztosítására úgy van kialakítva, hogy felvágás esetén az elviteli csap az állítórúdba ütközve elakad, így az állítóemeltyû kicsappantás után feles állásig sem mozdítható.)
Forrásjegyzék:
MÁV Szolgáltató Központ ZRt. Archívum: AA.17150 sz. doboz 100949/1995; AB.16431 sz. doboz 6839/1994 sz. ügyiratai
Tatár Pál: A vasúti katasztrófák kezelésének rendje, feladatai, tanulságai a szajoli vonatbaleset tükrében MÛSZAKI KATONAI KÖZLÖNY a MHTT Mûszaki Szakosztály és a ZMNE folyóirata XXI. évfolyam, különszám, 2011.december
Szajol: Már harminc halálos áldozat, Magyar Hírlap, 1994.12.21.
Elhunyt a 31. szajoli áldozat, Magyar Hírlap, 1994.12.29.
Ítélet a szajoli perben, Magyar Hírlap, 1995.05.12.
Jogerõs a szajoli váltókezelõ büntetése, Magyar Hírlap 1996.02.29.
Sérült jármûvek, 1994.12.02. Szajol
613. sz. vonat (jármûvek a besorozás sorrendjében):
V43 1360 nem sérült
1 50 55 20-37 093-1 Bo a mozdonyon maradt, nem sérült
2 50 55 20-37 132-7 Bo becsapódott a felvételi épület melletti lakóházba, több darabra szakadt és teljesen megsemmisült, nem javítható S 1994.12.28. 651/1994
3 50 55 19-37 048-8 Ao alja leborotválva, hossztartók sérültek S 1994.12.28. 651/1994
4 50 55 20-37 127-7 Bo mindkét vége és a forgóvázak sérültek, javítása nem célszerû S 1994.12.28. 651/1994
5 50 55 08-17 014-7 WRy mindkét vége sérült, hossztartó megroppant, javítása nem célszerû S 1994.12.28. 651/1994
6 50 55 20-27 418-2 Bhv mindkét vége súlyosan sérült, javítása életkora miatt nem célszerû S 1994.12.28. 651/1994
7 50 55 19-05 019-7 Ao kézifék nélküli vége sérült S 1996.02.21. 019/1996
8 50 55 20-37 080-6 Bo nem sérült
9 50 55 20-37 103-8 Bo nem sérült
A félkövérrel szedett kocsik siklottak.
Forrás: MÁV Központi Irattár AB.15434. sz. doboz 6839/1994 sz. ügyirat.
Lovász György adatai a kocsik selejtezésérõl