1950.07.21. 14:40
Hegyeshalom - Levél
411 206
Levél mh.- Hegyeshalom állomás között, a nyílt vonal 1856+00. sz. szelvényében a 898. sz., 82 tengellyel, 740 terheléssel, 52 tonna fékezendõ és 62 tonna fékezett eleggyel közlekedõ tehervonat egyenes állású gõzmozdonya 14:40-kor vízhiány miatt felrobbant. A robbanás követ-keztében Forgó Sándor fõmozdonyvezetõ és Németh Zoltán mozdonyvezetõ-gyakornok, mint a vonat mozdonyvezetõje és fûtõje, valamint Pusztai János leváltott, hazatérõ mozdonyvezetõ a helyszínen életét vesztette. A baleset három könnyebb sérültjét, a vonatvezetõt és két, a kalauzkocsiban utazó vonatfékezõt a mentõk a Mosonmagyaróvári kórházba szállították.. A baleset idején az idõjárás csendes, derült volt, a hõmérõ 48 º C-ot mutatott.
A vonat a robbanás után még kb. 60-70 métert tett meg. A 411,206 psz mozdony és a hozzá tartozó 411, 195 psz. szerkocsi összes tengelyével kisiklott és mindkét vágányt elzárva, a pályatesten keresztbe fordulva bal oldalára dõlt. A MÁV 66464 Dn, 236153 Kz, 307997 I, 239797 Kz, 315776 I, 220562 Kz, 255579 Kz, 129742 G, 239151 Kz, 148807 G, 255057 Kz, 484598 K, 305880 I, 127955 G, 167635 G, valamint az ÖBB 34152 S, psz. kocsik két-két tengellyel siklottak, egymásra torlódtak, és súlyosan megrongálódtak. A 21 kocsiból álló szerelvény 16 kocsija siklott, ebbõl 8 a késõbbiek során selejtezésre került. A hegyeshalmi fûtõházfõnökség jelentése szerint a kocsikban 313 400 Ft, a mozdonyban és szerkocsijában 250 000 Ft. kár keletkezett. A 129742, 167635, 148807 psz rozzsal rakott és a 129955 rozskorpával rakott G sorozatú kocsik rakománya az elfolyás következtében szennyezõdött. A rakományban bekövetkezett árukár mértéke nem ismert. A pályában keletkezezett kár 16 000 Ft. volt. A felsõvezeték nem sérült.
A baleset jelentõs forgalmi zavart okozott. A helyi személyforgalmat átszállással bonyolították, a távolsági személy- és gyors-, valamint a be- és kilépõ nemzetközi tehervonatok Gyõr õ Csorna õ Hegyeshalom kerülõ útirányon át közlekedtek.
A feltorlódott, egymásba fúródott kocsik 14:40 kor a horvátkimlei alállomáson felsõveze-téki leoldást okoztak. A mentési és roncseltávolítási munkálatok idejére 14:43-tól Mosonmagyaróvár - Hegyeshalom között mindkét fõvágányt és Hegyeshalom állomást feszültségmentesítettek, majd 15:08-kor a vonal többi részét ismét feszültség alá helyezték. A gyõri fûtõház segélykocsija 16:57-kor érkezett a helyszínre és megkezdte a roncsok eltávolítását. A Budapest-Ferencvárosból azonnal riasztott segélykocsi 19:55-kor, a XLI. sz. gõzdaru 22:30-kor kezdte érkezett a helyszínre és kapcsolódott be a munkákba. A roncseltávolítással, és a mozdony beemelésével 22-én 11:20-kor végeztek, majd utóbbit 12:40-kor Hegyeshalom fûtõházba vontatták. A jobb vágányt 22-én 17:30-kor 5 km/h, 18:30-kor 25 km/h sebességgel járhatóvá tették és 17:43-kor feszültség alá helyezték. A bal vágány ugyanezen a napon 21:00-tól 25 km/h sebességgel vált járhatóvá., 21:14-kor feszültség alá helyezése is megtörtént.
A 411,206 psz. gõzmozdony utolsó kazánmosására 1950.06.30.-án került sor a gyõri fûtõházban. A mosás utáni átvételt a fûtõház egyik mozdonyfelvigyázója végezte, aki a kazánt teljesen rendben lévõnek minõsítette. Így a gép 1950.07.02.-án teljesen kiszerelve, üzem- és forgalom-biztos állapotban ismét munkába állt. Ettõl kezdve a baleset napjáig folyamatos mozdonyfordulóban a 898/899 sz. tehervonatokat továbbította Komárom õ Hegyeshalom õ Komárom útvonalon. A szükséges javításokat a forduló állomásokon végezték el. A beleset elõtti fordulóban a mozdony személyzete július 20.-án 13:30-kor jelentkezett szolgálatra a gyõri fûtõházban. Innen önköltségben a 833. sz. személyvonattal utaztak Komáromba, hogy a már korábban oda érkezett 899 sz. vonat mozdonyszemélyzetét leváltsák. A fûtõház területén, az ún. õfalusi vágányonõ tartózkodó gépet az új személyzet elõírás szerint átvette. A vízállásmutató két-háromszori lecsapolása, valamint a kémcsapok kipróbálása után a vízállásmutató készülékeket rendben lévõnek találták. Ez után a fûtõ a tõszekrényt is megvizsgálta, ahol élénk parázs volt. Itt a tõzcsõ fal alján, bal oldalt 3 tõzcsõ szivárgását tapasztalta, mely menet közben éles tõznél elállt.
A gép új személyzetével 07.21.-én 2:30-kor ját ki a fûtõházból és 3 órakor indult el a 898 sz. vonat élén Gyõr felé. Itt, a rendezõ pályaudvar egyik vízdarujánál vettek õ mint késõbb kiderült, utoljára - vizet. Gyõrbõl 160 tengellyel, 1944 t terheléssel indultak tovább. Közben eljött a váltás ideje is. A leváltó - késõbb balesetet szenvedett - személyzet a 12. sz. személyvonattal indult vonata után és azt Lébény-Mosonszentmiklós állomáson érte utol. A gép az I. sz. raktári vágányon állt. Személyzete éppen a vízállásmutató üveg leszorító csavarjait húzta meg, mert alattuk fújt a gõz, mikor leváltóik oda értek. Gépátvételt tartottak - ennek során elõírás szerint ellenõrizték a vízállásmutatót és a kémcsapokat is - és mindent rendben találtak. Ekkor 10:30-at mutatott az óra. A váltás után rázártak a vonatra, majd a tolatás befejezése és a 2. és 12. sz. vonatok elhaladása után a forgalmi szolgálattevõ menesztése alapján 10:55-kor elindultak Mosonmagyaróvár felé. Elõtte azonban a leváltott fûtõ õ lébényi lakos lévén õ eltávozott vonatától, míg a leváltott mozdonyvezetõ felszállt a szolgálati kocsiba, hogy hegyeshalmi otthonába haza térjen. Megérkeztek Mosonmagyaróvárra, ahol 11:49-tõl 14:25-ig végeztek tolatást és árukezelést. Eredeti szerelvényükbõl 14 kocsi maradt és 11 új kocsit vettek fel a vonathoz. Vizet nem vettek, bár az állomási vízdaruk üzemképesek voltak. Vízhiányról sem a tolatás alatt, sem elindulás elõtt nem nyilatkozott a személyzet, bár közvetlen indulás elõtt a mozdonyvezetõ felhívta Hegyeshalom fûtõház mozdonyfelvigyázóját azt kérve, hogy érkezésükig tartsanak vissza egy lakatost a gõzfék javítása céljából. A telefonba elmondta azt is, hogy azonnal indulni fognak.
Elindulás után kb. 30-35 km/h sebességgel haladtak, így érték el a Levél mh.-nél lévõ 47. sz. térközjelzõt és annak elõjelzõjét. Elõbbi õSzabadõ, utóbbi õA fõjelzõn szabad jelzés várhatóõ jelzési képet mutatott. A térközõr üdvözölte a mozdony konyhájának jobb oldalán kikönyöklõ mozdonyvezetõt, aki ezt viszonozta is. Az õr megvárta, amíg a vonat a térközjelzõt 300 m-rel meghaladta, ezután a térközjelzõt és annak elõjelzõjét szabványos állásába vissza állította, ezt visszajelentette Mosonmagyaróvár állomásnak, mindezt beírta a harangjelzési könyvébe, majd kiment a térre, hogy a kezelése alá tartozó sorompókat felnyissa. Kettõt fel is nyitott és a harmadik felnyitásához készült, mikor nagy robbanást hallott és a 898 sz. vonat irányában nézve igen nagy koromfelhõt és a vonat kocsijainak egymásra torlódását látta. Mindezt azonnal jelentette a szomszédos állomásoknak, akik a mentés érdekében szükséges lépéseket azonnal megtették. A robbanást az õr 14:43 perckor jegyezte be a harangjelzési könyvbe. Ezen idõpontot Hegyeshalom forgalmi szolgálattevõje közölte vele, mikor a rendkívüli eseményt bejelentette. A vonaton utazó elhunyt mozdonyvezetõk zsebórái 14:41-kor álltak meg.
A vonat kisebb-nagyobb mértékben sérült, de életben maradt személyzete Németh Zoltán mozdonyvezetõ-gyakornokot, aki a mozdonyon fûtõként teljesített szolgálatot, a mozdonytól kb. 30 m-re Gyõr felé, a bal vágány tengelyében találta meg. Ekkor még élt, de a 18 perc múlva kiérkezõ mentõk már csak a halál beálltát tudták megállapítani. A szolgálatban lévõ mozdonyvezetõ holttestét a mozdony konyháján, korpával betakarva, a szabadnapos mozdonyvezetõét a roncsok között találták meg. Testüket csak a roncsok eltávolítása után tudták kiszabadítani. Mindhárman harmadfokú égési sérüléseket szenvedtek. A két mozdonyvezetõ azonnal szörnyethalt.
A helyszínre érkezett balesetvizsgáló bizottság a kazánrobbanás tényét, érthetõ módon azonnal megállapította. Okának megállapítására a közben az Északi Jármõjavítóba szállított gépen július 26. és 27-én részletes kazánvizsgálatot tartottak. Itt a következõket állapították meg:
A mozdony az utolsó mosás óta összesen 2003 km-t tett meg. Kazánján az ennek megfelelõ mértékõ kazánkõ képzõdött. A robbanást nagyfokú vízhiány következtében beálló mennyezet kilágyulás okozta. Ezt alá támasztotta az a tény is, hogy a mennyezet elülsõ részének bal oldalán elterülõ közel elliptikus területen a mennyezetcsavar lyukak nagy része erõsen kitágult, a mennyezetcsavar fejek a képlékennyé vált anyag deformációjának megfelelõen elkenõdtek, a többi mennyezetcsavar feje pedig elnyíródott. Ebbõl arra következtettek, hogy a mennyezet a jelzett területen igen nagymértékben felhevült, mely átterjedt az egész mennyezetre, valamint az oldalfalakra az ajtófal és a csõfal felsõ részére is. Ezt bizonyította az érintett terület kékes elszínezõdése is. Ezen elszínezõdést a tõzcsõfal legfelsõ burokfüstcsõ sorának alsó szélén és az ajtófal legfelsõ vízszintes támcsavar során tapasztalták. A felhevült lemez a gõznyomás hatására az említett, legjobban felhevült elliptikus területen a támcsavarok között kipárnásodott. Ennek következtében a mennyezetlemezen a furatok kitágultak és oválissá váltak, így a képlékennyé vált mennyezetcsavar fejek egyre kisebb területen feküdtek fel, majd gyõrõszerõen lenyomódtak. Az így merevítetlenné vált, gõznyomásnak kitett mennyezetrész az ovális területen kidomborodott és a nyomás hatására az addig nem sérült mennyezetcsavar fejeket lenyírva leszakadt, magával rántva az oldalfalakat és az ajtófal bal oldali részét is. Eközben az ajtófal bal alsó sarka megnyílt, a víz betört és a kazán felrobbant. Az innen indult robbanást bizonyítja az a tény is, hogy a bal alsó sarokban hírtelen termelõdõ gõz a bal felsõ sarokból ferdén kiáramolva a gépet reakcióerejének megfelelõen bal oldalára döntötte. A kiáramló gõz és korom keverék a pálya jobb oldalán, kb. ötven méter hosszan szétszórta az állókazán szerelvényeit és a növényzeten is elszínezõdést okozott.
A vízhiány okának tisztázása végett megvizsgálták a kazán tápfejeit, a vízállásmutatót és a kémcsapokat is. Ezeket rendben találták. Korábban az Államvédelmi Hatóság jelenlétében a hegyeshalmi fûtõházban a lövettyõket is megvizsgálták, amelyek kifogástalanul mõködtek. Ebbõl és abból a ténybõl, hogy a baleset helyszínén a szerkocsiban még kb. hét m3 vizet találtak, megállapították, hogy szerkezeti meghibásodás nem okozhatta a balesetet. Így a kazánrobbanás okául kezelési hibát állapítottak meg. Ennek mibenlétét azonban a személyzet elhalálozása miatt megállapítani nem tudták. Ugyanezen okból a gyõri államügyészség 1957. január 17.-én hozott határozatában a bõnvádi eljárást az érintettek ellen megszüntette.
Az esemény utólag néhány kérdést vet fel, melyekre csak a balesetben elhalálozott személyzet adhatna választ:
-Mivel a szerencsétlenül járt személyzet, vagy legalább is a mozdonyvezetõ, aki a robbanást közvetlenül megelõzõen viszonozta a térközõr köszönését - a fûtõt nem látta a térközõr - ébren volt, az elalvás kizárható.
-Az is nehezen hihetõ, hogy a kazánt szánt szándékkal lágyították volna ki, illetve robbantották volna fel.
-Talán mégis a kazán tápvízellátó berendezéseivel lehetett valamilyen gond, bár ebben az esetben valószínõleg a mozdonyvezetõ nem a jobb oldali ablakon nyugodtan kikönyökölve üdvözölte volna a térközõrt.
-A vizsgálat ugyan ezen berendezések, valamint a vízállásmutató és a kémcsapok kifogástalan mõködését állapította meg, de ki tudja milyen állapotban lehettek ezek egy robbanás után. Az sem kizárható az akkori idõk viszonyait ismerve, hogy nem volt teljesen pártatlan a vizsgálat.
-A mozdonyvezetõ minden szükséges vizsgával rendelkezett, de nem tudhatjuk, mennyire figyelt oda fûtõje tevékenységére, akinek feladatai közé tartozott a kazán vízzel való táplálása is.
-A fûtõ viszont mozdonyvezetõ-gyakornokként sem fûtõi, sem mozdonyvezetõi vizsgával nem rendelkezett. Elõzõleg tartalékon teljesített fûtõi szolgálatot és egy hónappal az esemény elõtt került át vonali szolgálatra, további gyakorlat megszerzése céljából. Talán éppen a kellõ gyakorlat hiányában egyszerõen elfelejtett rászívatni a kazánra.
-A 411. sorozatú mozdonyokon nem MÁV szabványú vízállásmutató volt, ráadásul ebbõl is csak egy darab. Visszaemlékezések szerint felületes, figyelmetlen rá-tekintéssel akár egy látszólagos vízállást is lehetett látni. Elõfordulhat, hogy a nem túl sok gyakorlattal rendelkezõ fûtõ, tapasztalat hiányában rosszul mérte fel az elhasznált víz mennyiségét és mivel a vízállásmutató a fenti okból kellõ mennyiségõ vizet mutatott, nem szívatott rá idõben.
Forrás: A MÁV Központi Irattár AB. 12266 sz. doboz, 8/1950/7860/9/272 sz. iratkötege
A vonat a robbanás után még kb. 60-70 métert tett meg. A 411,206 psz mozdony és a hozzá tartozó 411, 195 psz. szerkocsi összes tengelyével kisiklott és mindkét vágányt elzárva, a pályatesten keresztbe fordulva bal oldalára dõlt. A MÁV 66464 Dn, 236153 Kz, 307997 I, 239797 Kz, 315776 I, 220562 Kz, 255579 Kz, 129742 G, 239151 Kz, 148807 G, 255057 Kz, 484598 K, 305880 I, 127955 G, 167635 G, valamint az ÖBB 34152 S, psz. kocsik két-két tengellyel siklottak, egymásra torlódtak, és súlyosan megrongálódtak. A 21 kocsiból álló szerelvény 16 kocsija siklott, ebbõl 8 a késõbbiek során selejtezésre került. A hegyeshalmi fûtõházfõnökség jelentése szerint a kocsikban 313 400 Ft, a mozdonyban és szerkocsijában 250 000 Ft. kár keletkezett. A 129742, 167635, 148807 psz rozzsal rakott és a 129955 rozskorpával rakott G sorozatú kocsik rakománya az elfolyás következtében szennyezõdött. A rakományban bekövetkezett árukár mértéke nem ismert. A pályában keletkezezett kár 16 000 Ft. volt. A felsõvezeték nem sérült.
A baleset jelentõs forgalmi zavart okozott. A helyi személyforgalmat átszállással bonyolították, a távolsági személy- és gyors-, valamint a be- és kilépõ nemzetközi tehervonatok Gyõr õ Csorna õ Hegyeshalom kerülõ útirányon át közlekedtek.
A feltorlódott, egymásba fúródott kocsik 14:40 kor a horvátkimlei alállomáson felsõveze-téki leoldást okoztak. A mentési és roncseltávolítási munkálatok idejére 14:43-tól Mosonmagyaróvár - Hegyeshalom között mindkét fõvágányt és Hegyeshalom állomást feszültségmentesítettek, majd 15:08-kor a vonal többi részét ismét feszültség alá helyezték. A gyõri fûtõház segélykocsija 16:57-kor érkezett a helyszínre és megkezdte a roncsok eltávolítását. A Budapest-Ferencvárosból azonnal riasztott segélykocsi 19:55-kor, a XLI. sz. gõzdaru 22:30-kor kezdte érkezett a helyszínre és kapcsolódott be a munkákba. A roncseltávolítással, és a mozdony beemelésével 22-én 11:20-kor végeztek, majd utóbbit 12:40-kor Hegyeshalom fûtõházba vontatták. A jobb vágányt 22-én 17:30-kor 5 km/h, 18:30-kor 25 km/h sebességgel járhatóvá tették és 17:43-kor feszültség alá helyezték. A bal vágány ugyanezen a napon 21:00-tól 25 km/h sebességgel vált járhatóvá., 21:14-kor feszültség alá helyezése is megtörtént.
A 411,206 psz. gõzmozdony utolsó kazánmosására 1950.06.30.-án került sor a gyõri fûtõházban. A mosás utáni átvételt a fûtõház egyik mozdonyfelvigyázója végezte, aki a kazánt teljesen rendben lévõnek minõsítette. Így a gép 1950.07.02.-án teljesen kiszerelve, üzem- és forgalom-biztos állapotban ismét munkába állt. Ettõl kezdve a baleset napjáig folyamatos mozdonyfordulóban a 898/899 sz. tehervonatokat továbbította Komárom õ Hegyeshalom õ Komárom útvonalon. A szükséges javításokat a forduló állomásokon végezték el. A beleset elõtti fordulóban a mozdony személyzete július 20.-án 13:30-kor jelentkezett szolgálatra a gyõri fûtõházban. Innen önköltségben a 833. sz. személyvonattal utaztak Komáromba, hogy a már korábban oda érkezett 899 sz. vonat mozdonyszemélyzetét leváltsák. A fûtõház területén, az ún. õfalusi vágányonõ tartózkodó gépet az új személyzet elõírás szerint átvette. A vízállásmutató két-háromszori lecsapolása, valamint a kémcsapok kipróbálása után a vízállásmutató készülékeket rendben lévõnek találták. Ez után a fûtõ a tõszekrényt is megvizsgálta, ahol élénk parázs volt. Itt a tõzcsõ fal alján, bal oldalt 3 tõzcsõ szivárgását tapasztalta, mely menet közben éles tõznél elállt.
A gép új személyzetével 07.21.-én 2:30-kor ját ki a fûtõházból és 3 órakor indult el a 898 sz. vonat élén Gyõr felé. Itt, a rendezõ pályaudvar egyik vízdarujánál vettek õ mint késõbb kiderült, utoljára - vizet. Gyõrbõl 160 tengellyel, 1944 t terheléssel indultak tovább. Közben eljött a váltás ideje is. A leváltó - késõbb balesetet szenvedett - személyzet a 12. sz. személyvonattal indult vonata után és azt Lébény-Mosonszentmiklós állomáson érte utol. A gép az I. sz. raktári vágányon állt. Személyzete éppen a vízállásmutató üveg leszorító csavarjait húzta meg, mert alattuk fújt a gõz, mikor leváltóik oda értek. Gépátvételt tartottak - ennek során elõírás szerint ellenõrizték a vízállásmutatót és a kémcsapokat is - és mindent rendben találtak. Ekkor 10:30-at mutatott az óra. A váltás után rázártak a vonatra, majd a tolatás befejezése és a 2. és 12. sz. vonatok elhaladása után a forgalmi szolgálattevõ menesztése alapján 10:55-kor elindultak Mosonmagyaróvár felé. Elõtte azonban a leváltott fûtõ õ lébényi lakos lévén õ eltávozott vonatától, míg a leváltott mozdonyvezetõ felszállt a szolgálati kocsiba, hogy hegyeshalmi otthonába haza térjen. Megérkeztek Mosonmagyaróvárra, ahol 11:49-tõl 14:25-ig végeztek tolatást és árukezelést. Eredeti szerelvényükbõl 14 kocsi maradt és 11 új kocsit vettek fel a vonathoz. Vizet nem vettek, bár az állomási vízdaruk üzemképesek voltak. Vízhiányról sem a tolatás alatt, sem elindulás elõtt nem nyilatkozott a személyzet, bár közvetlen indulás elõtt a mozdonyvezetõ felhívta Hegyeshalom fûtõház mozdonyfelvigyázóját azt kérve, hogy érkezésükig tartsanak vissza egy lakatost a gõzfék javítása céljából. A telefonba elmondta azt is, hogy azonnal indulni fognak.
Elindulás után kb. 30-35 km/h sebességgel haladtak, így érték el a Levél mh.-nél lévõ 47. sz. térközjelzõt és annak elõjelzõjét. Elõbbi õSzabadõ, utóbbi õA fõjelzõn szabad jelzés várhatóõ jelzési képet mutatott. A térközõr üdvözölte a mozdony konyhájának jobb oldalán kikönyöklõ mozdonyvezetõt, aki ezt viszonozta is. Az õr megvárta, amíg a vonat a térközjelzõt 300 m-rel meghaladta, ezután a térközjelzõt és annak elõjelzõjét szabványos állásába vissza állította, ezt visszajelentette Mosonmagyaróvár állomásnak, mindezt beírta a harangjelzési könyvébe, majd kiment a térre, hogy a kezelése alá tartozó sorompókat felnyissa. Kettõt fel is nyitott és a harmadik felnyitásához készült, mikor nagy robbanást hallott és a 898 sz. vonat irányában nézve igen nagy koromfelhõt és a vonat kocsijainak egymásra torlódását látta. Mindezt azonnal jelentette a szomszédos állomásoknak, akik a mentés érdekében szükséges lépéseket azonnal megtették. A robbanást az õr 14:43 perckor jegyezte be a harangjelzési könyvbe. Ezen idõpontot Hegyeshalom forgalmi szolgálattevõje közölte vele, mikor a rendkívüli eseményt bejelentette. A vonaton utazó elhunyt mozdonyvezetõk zsebórái 14:41-kor álltak meg.
A vonat kisebb-nagyobb mértékben sérült, de életben maradt személyzete Németh Zoltán mozdonyvezetõ-gyakornokot, aki a mozdonyon fûtõként teljesített szolgálatot, a mozdonytól kb. 30 m-re Gyõr felé, a bal vágány tengelyében találta meg. Ekkor még élt, de a 18 perc múlva kiérkezõ mentõk már csak a halál beálltát tudták megállapítani. A szolgálatban lévõ mozdonyvezetõ holttestét a mozdony konyháján, korpával betakarva, a szabadnapos mozdonyvezetõét a roncsok között találták meg. Testüket csak a roncsok eltávolítása után tudták kiszabadítani. Mindhárman harmadfokú égési sérüléseket szenvedtek. A két mozdonyvezetõ azonnal szörnyethalt.
A helyszínre érkezett balesetvizsgáló bizottság a kazánrobbanás tényét, érthetõ módon azonnal megállapította. Okának megállapítására a közben az Északi Jármõjavítóba szállított gépen július 26. és 27-én részletes kazánvizsgálatot tartottak. Itt a következõket állapították meg:
A mozdony az utolsó mosás óta összesen 2003 km-t tett meg. Kazánján az ennek megfelelõ mértékõ kazánkõ képzõdött. A robbanást nagyfokú vízhiány következtében beálló mennyezet kilágyulás okozta. Ezt alá támasztotta az a tény is, hogy a mennyezet elülsõ részének bal oldalán elterülõ közel elliptikus területen a mennyezetcsavar lyukak nagy része erõsen kitágult, a mennyezetcsavar fejek a képlékennyé vált anyag deformációjának megfelelõen elkenõdtek, a többi mennyezetcsavar feje pedig elnyíródott. Ebbõl arra következtettek, hogy a mennyezet a jelzett területen igen nagymértékben felhevült, mely átterjedt az egész mennyezetre, valamint az oldalfalakra az ajtófal és a csõfal felsõ részére is. Ezt bizonyította az érintett terület kékes elszínezõdése is. Ezen elszínezõdést a tõzcsõfal legfelsõ burokfüstcsõ sorának alsó szélén és az ajtófal legfelsõ vízszintes támcsavar során tapasztalták. A felhevült lemez a gõznyomás hatására az említett, legjobban felhevült elliptikus területen a támcsavarok között kipárnásodott. Ennek következtében a mennyezetlemezen a furatok kitágultak és oválissá váltak, így a képlékennyé vált mennyezetcsavar fejek egyre kisebb területen feküdtek fel, majd gyõrõszerõen lenyomódtak. Az így merevítetlenné vált, gõznyomásnak kitett mennyezetrész az ovális területen kidomborodott és a nyomás hatására az addig nem sérült mennyezetcsavar fejeket lenyírva leszakadt, magával rántva az oldalfalakat és az ajtófal bal oldali részét is. Eközben az ajtófal bal alsó sarka megnyílt, a víz betört és a kazán felrobbant. Az innen indult robbanást bizonyítja az a tény is, hogy a bal alsó sarokban hírtelen termelõdõ gõz a bal felsõ sarokból ferdén kiáramolva a gépet reakcióerejének megfelelõen bal oldalára döntötte. A kiáramló gõz és korom keverék a pálya jobb oldalán, kb. ötven méter hosszan szétszórta az állókazán szerelvényeit és a növényzeten is elszínezõdést okozott.
A vízhiány okának tisztázása végett megvizsgálták a kazán tápfejeit, a vízállásmutatót és a kémcsapokat is. Ezeket rendben találták. Korábban az Államvédelmi Hatóság jelenlétében a hegyeshalmi fûtõházban a lövettyõket is megvizsgálták, amelyek kifogástalanul mõködtek. Ebbõl és abból a ténybõl, hogy a baleset helyszínén a szerkocsiban még kb. hét m3 vizet találtak, megállapították, hogy szerkezeti meghibásodás nem okozhatta a balesetet. Így a kazánrobbanás okául kezelési hibát állapítottak meg. Ennek mibenlétét azonban a személyzet elhalálozása miatt megállapítani nem tudták. Ugyanezen okból a gyõri államügyészség 1957. január 17.-én hozott határozatában a bõnvádi eljárást az érintettek ellen megszüntette.
Az esemény utólag néhány kérdést vet fel, melyekre csak a balesetben elhalálozott személyzet adhatna választ:
-Mivel a szerencsétlenül járt személyzet, vagy legalább is a mozdonyvezetõ, aki a robbanást közvetlenül megelõzõen viszonozta a térközõr köszönését - a fûtõt nem látta a térközõr - ébren volt, az elalvás kizárható.
-Az is nehezen hihetõ, hogy a kazánt szánt szándékkal lágyították volna ki, illetve robbantották volna fel.
-Talán mégis a kazán tápvízellátó berendezéseivel lehetett valamilyen gond, bár ebben az esetben valószínõleg a mozdonyvezetõ nem a jobb oldali ablakon nyugodtan kikönyökölve üdvözölte volna a térközõrt.
-A vizsgálat ugyan ezen berendezések, valamint a vízállásmutató és a kémcsapok kifogástalan mõködését állapította meg, de ki tudja milyen állapotban lehettek ezek egy robbanás után. Az sem kizárható az akkori idõk viszonyait ismerve, hogy nem volt teljesen pártatlan a vizsgálat.
-A mozdonyvezetõ minden szükséges vizsgával rendelkezett, de nem tudhatjuk, mennyire figyelt oda fûtõje tevékenységére, akinek feladatai közé tartozott a kazán vízzel való táplálása is.
-A fûtõ viszont mozdonyvezetõ-gyakornokként sem fûtõi, sem mozdonyvezetõi vizsgával nem rendelkezett. Elõzõleg tartalékon teljesített fûtõi szolgálatot és egy hónappal az esemény elõtt került át vonali szolgálatra, további gyakorlat megszerzése céljából. Talán éppen a kellõ gyakorlat hiányában egyszerõen elfelejtett rászívatni a kazánra.
-A 411. sorozatú mozdonyokon nem MÁV szabványú vízállásmutató volt, ráadásul ebbõl is csak egy darab. Visszaemlékezések szerint felületes, figyelmetlen rá-tekintéssel akár egy látszólagos vízállást is lehetett látni. Elõfordulhat, hogy a nem túl sok gyakorlattal rendelkezõ fûtõ, tapasztalat hiányában rosszul mérte fel az elhasznált víz mennyiségét és mivel a vízállásmutató a fenti okból kellõ mennyiségõ vizet mutatott, nem szívatott rá idõben.
Forrás: A MÁV Központi Irattár AB. 12266 sz. doboz, 8/1950/7860/9/272 sz. iratkötege